Pourquoi les conseils en santé cardiaque sont partout sur la carte

Prévenir les maladies cardiaques est bien mieux que les traiter et ces dernières années, les conseils sur la façon de prévenir les problèmes cardiaques semblent avoir augmenté, grâce aux informations en plein essor sur le fonctionnement du cœur et comment le maintenir à son meilleur fonctionnement. Les recommandations et les lignes directrices couvrent tout, des habitudes de vie sur ce qu'il faut manger et combien faire de l'exercice, aux types de médicaments qui peuvent aider, et quand et dans quelle mesure ces médicaments ont du sens. Alors pourquoi plus de 600 000 personnes en meurent-elles encore chaque année?

Dans une revue publiée dans les Annals of Internal Medicine, les chercheurs ont étudié les directives que les médecins utilisent actuellement pour évaluer les patients pour leur santé cardiaque et ont trouvé incohérence sur les personnes qui doivent être dépistées pour les maladies cardiaques et, une fois qu'elles ont été dépistées, si et comment elles doivent être traitées.

Parmi les 21 directives de groupes comme l'American Heart Association (AHA), la Société européenne de Cardiology et le National Institute for Health and Care Excellence du Royaume-Uni, la plupart ont convenu que le dépistage des maladies cardiaques devrait être effectué, non seulement chez les personnes qui ont déjà eu des problèmes cardiaques, mais aussi chez certaines personnes qui sont encore en bonne santé mais qui pourraient présenter un risque accru. de développer une maladie cardiaque. Bien que la plupart des gens ne soient pas familiers avec ces directives, ce sont elles sur lesquelles les médecins s'appuient pour les aider à déterminer qui devrait être testé et quand.

Mais pour obtenir des conseils plus spécifiques pour la santé cardiaque, comme à quel âge pour commencer à discuter des facteurs de risque cardiaque avec des personnes par ailleurs en bonne santé et avec quelle rigueur ils devraient être dépistés - reste un défi. En effet, contrairement aux personnes qui ont déjà eu une crise cardiaque, ce groupe est beaucoup plus diversifié. Les médecins doivent tout prendre en compte, de leur génétique aux habitudes de vie et si quelqu'un fume et boit. De plus, le profil individuel de chacun de ces facteurs de risque lui donne un niveau de risque différent, il est donc difficile de déterminer où se situe la frontière entre le risque acceptable et le risque le plus dangereux.

L'AHA et l'American College of Cardiology (ACC) conseillent conjointement aux médecins de commencer le dépistage beaucoup plus tôt que les autres groupes. C’est parce que certaines personnes sont génétiquement enclines à développer un taux de cholestérol élevé ou une pression artérielle élevée, par exemple, et pourraient bénéficier d’une surveillance plus précoce et plus intense et de changements dans leur mode de vie. Le Dr Elliott Antman, ancien président de l'AHA et cardiologue au Brigham and Women's Hospital, qui a siégé aux comités AHA-ACC qui ont élaboré des lignes directrices, affirme que le dépistage des plus jeunes pourrait identifier ces personnes à un moment où elles pourraient bénéficier d'interventions. , et peut-être même éviter les crises cardiaques sur toute la ligne. Cela, en fin de compte, pourrait réduire les décès dus aux maladies cardiaques et a été jugé suffisamment important pour recommander le dépistage des jeunes.

La question centrale est la suivante: quel est le niveau de risque acceptable pour des personnes par ailleurs en bonne santé? Quand ce risque devient-il inacceptable, et quand c'est le cas, dans quelle mesure les médecins devraient-ils utiliser des traitements pour les minimiser? Existe-t-il un seuil en dessous duquel les taux de cholestérol, par exemple, n'ont pas tendance à favoriser les crises cardiaques, et au-dessus duquel ils le font? Existe-t-il un seuil similaire pour la tension artérielle?

De toute évidence, il n'y a pas de réponses objectives à ces questions puisque le risque de chaque personne est une combinaison de ses comportements, de son environnement et de sa constitution génétique. Mais les lignes directrices, par définition, tentent de standardiser ce qui est finalement une formule individualisée pour prédire le risque. Cela pourrait expliquer pourquoi les différentes recommandations étudiées par les auteurs contenaient des divergences. Malgré le fait qu'ils examinent les mêmes données sur l'efficacité des interventions comme les statines ou le contrôle de la pression artérielle, ils peuvent peser différemment les risques d'effets secondaires et le risque de lésions cardiaques. «Les gens examinent la littérature scientifique et arrivent à des conclusions différentes», déclare le Dr Steven Nissen, président de la médecine cardiovasculaire à la Cleveland Clinic.

Prenons l'aspirine, par exemple. Alors que la Food and Drug Administration (FDA) affirme que l'aspirine est trop risquée - elle peut causer des problèmes d'estomac, des saignements intestinaux et augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral - pour quiconque n'a pas de maladie cardiaque à prendre, l'AHA et l'ACC continuent de conseiller à certaines personnes qui pourraient présenter un risque plus élevé d'avoir des problèmes cardiaques d'envisager de prendre de l'aspirine à faible dose pour prévenir un éventuel premier événement cardiaque. Les experts cardiaques, en d'autres termes, pensent que le bénéfice potentiel de la prévention d'une crise cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral lié à un caillot l'emporte sur le risque de saignement pour certains.

Le même désaccord se prépare sur la tension artérielle. Les chercheurs ont récemment découvert que les personnes souffrant d'hypertension qui abaissaient leur tension artérielle même au-delà des niveaux actuellement recommandés de 140 à 90 mm Hg, pourraient réduire considérablement leur risque de décès prématuré non seulement d'une maladie cardiaque, mais de toutes les causes. Cela a soulevé un débat animé sur la question de savoir si ces personnes devraient ajouter des médicaments antihypertenseurs en plus de leur régime actuel pour réduire encore leur nombre, malgré les effets secondaires des médicaments, qui peuvent inclure une pression artérielle trop basse qui conduit à des étourdissements, évanouissement et tombe. Alors que les cardiologues ont tendance à modifier leurs directives pour inclure des objectifs de baisse de la pression artérielle, les médecins de soins primaires sont moins désireux de faire ce changement, car ils sont également préoccupés par le risque de chutes de leurs patients. «Nous avons tendance à dire que nous allons regarder ce patient», déclare le Dr Wander Filer, président de l’Académie américaine des médecins de famille qui voit des patients à York, Penn. «Nous pouvons les conseiller plus intensément sur les approches diététiques pour arrêter l'hypertension en réduisant le sel qu'ils consomment, et nous pouvons augmenter la fréquence de leurs visites et leur demander de tenir un journal alimentaire. Vous devez connaître le patient et avoir une idée de l'approche qui pourrait fonctionner pour lui et explorer ses options avec lui. »

La compréhension du risque dépend fortement des données. C'est mieux généré par des essais contrôlés randomisés. Mais comme ces essais nécessitent un suivi rigoureux et coûtent une fortune, ils impliquent souvent moins de personnes qui sont suivies pendant des périodes plus courtes et sont coûteux à faire. Peu de ces essais ont été menés, par exemple, pour soutenir l'utilisation de l'aspirine à faible dose chez les personnes susceptibles de présenter quelques facteurs de risque de problèmes cardiaques, c'est pourquoi certains groupes recommandent de ne l'utiliser que chez les personnes âgées de 50 à 59 ans. tandis que d'autres ne conseillent leur utilisation que chez les femmes à risque élevé et la FDA recommande de ne pas utiliser l'aspirine pour prévenir les maladies cardiaques chez les personnes qui n'ont pas du tout eu de problèmes cardiaques.

La plupart des conseils contenus dans les directives sont donc une combinaison de ce type de données de référence, des données moins fiables issues d'études de population, qui ont l'avantage d'inclure plus de personnes étudiées sur une plus longue période, mais un plus grand risque de biais puisqu'elles ne sont pas contrôlées, et une bonne dose d'avis d'experts.

Des groupes comme l'AHA envisagent de meilleures façons d'étudier les facteurs de risque cardiaque et d'identifier les populations vulnérables. Ils incluent l'intégration d'interventions assignées au hasard comme l'aspirine dans de grandes études d'observation pour obtenir les deux mondes pour générer des données fiables. Nissen dit également que l'inclusion des patients dans des groupes de rédaction de lignes directrices les améliorerait également considérablement. «Les personnes les plus en jeu ne sont pas représentées», dit-il. Les points de vue des patients pourraient aider à affiner des problèmes difficiles tels que le risque de manière plus pratique.

En attendant, Antman trouve de l'espoir dans le fait que la plupart des directives semblaient s'accorder sur certaines choses en matière de prévention du cœur maladie — ne fumez pas, gardez votre tension artérielle sous contrôle en évitant les régimes riches en sel et en faisant de l'exercice régulièrement, et gardez votre taux de cholestérol aussi bas que possible, y compris avec une statine si vous en avez besoin.

Et pour les deux patients et médecins, il ne faut pas oublier que les lignes directrices ne sont que cela: des guides et non des mandats. «Ils devraient être des points de départ pour la conversation avec le patient dans la prise de décision partagée, par opposition aux mandats», dit Nissen. "C'est alors un processus bien meilleur pour le médecin et le patient."