Que couvre Medicare pour une double mastectomie?

• Couverture Medicare
• Règles et détails de la couverture
• Coûts
• Cancer du sein et mastectomie
• À retenir

• Une mastectomie est une chirurgie majeure où un ou les deux seins sont enlevés. C'est une procédure qui nécessite une planification et un rétablissement approfondis.
• Medicare Part A devrait couvrir vos frais d'hospitalisation, tandis que Medicare Part B couvre tous les autres services ambulatoires connexes.
• Medicare Part B sera couvrent également les prothèses et autres frais liés à la mastectomie.

Chaque année aux États-Unis, plus de 100 000 femmes subissent une mastectomie. Bien que la mastectomie soit l'un des principaux moyens de traiter le cancer du sein, toutes les personnes qui subissent cette chirurgie n'ont pas un diagnostic de cancer. Il existe plusieurs types de mastectomies, y compris les mastectomies simples, où un sein est retiré, et les mastectomies doubles, où les deux seins sont retirés.

Généralement, Medicare couvrira la plupart des traitements nécessaires après avoir reçu un diagnostic de cancer, y compris une mastectomie. Cependant, certaines mastectomies ne sont pas éligibles à la couverture Medicare si elles ne sont pas jugées médicalement nécessaires à la situation.

Poursuivez votre lecture pour en savoir plus sur le moment où Medicare couvrira une mastectomie et quand ce ne sera pas le cas.

Quelles parties de Medicare couvrent la mastectomie?

Medicare fournit généralement couverture pour la plupart des traitements contre le cancer. Si vous avez besoin d'une mastectomie pour traiter le cancer du sein, vous serez couvert par vos prestations Medicare, avec certains frais à votre charge. Différentes parties de Medicare paient pour différents services en fonction de ce qui est impliqué dans votre chirurgie particulière.

Visites chez le médecin et soins ambulatoires

Medicare Part B est la partie de Medicare qui couvre les procédures ambulatoires, les soins médicaux visites et services médicaux. Cette partie du programme couvrira toutes les visites chez le médecin liées à votre mastectomie et aux soins contre le cancer, ainsi que la chirurgie ambulatoire.

Chirurgie et soins hospitaliers

Medicare Part A fait partie de Medicare qui couvre les services hospitaliers. Cette partie du programme paiera pour votre chirurgie de mastectomie et les soins hospitaliers associés.

Reconstruction

Medicare Part A couvrira les prothèses implantées chirurgicalement après votre mastectomie, si vous choisissez de subir une reconstruction. Medicare Part B couvrira les prothèses externes après votre mastectomie, ainsi que les soutiens-gorge post-opératoires spéciaux dont vous aurez besoin.

Si vous avez Medicare Part C, un plan Medicare Advantage, votre couverture pour les parties A et B sont les mêmes. Cependant, vous pouvez bénéficier d’une couverture supplémentaire pour les médicaments sur ordonnance et d’autres avantages supplémentaires, en fonction du régime spécifique que vous avez choisi.

Médicaments

Les médicaments administrés pendant votre hospitalisation sont couverts par la partie A. de Medicare. Certains médicaments de chimiothérapie orale sont inclus dans la partie B lorsqu'ils sont administrés en ambulatoire.

Si d'autres médicaments sont prescrits en relation avec votre mastectomie, vous devrez avoir un plan Medicare Part D ou un plan Medicare Advantage avec couverture de prescription. Sinon, vous devrez peut-être payer de votre poche pour ceux-ci.

Si vous avez un plan Medicare Part D, les médicaments contre les nausées, la douleur ou d'autres problèmes après la chirurgie doivent être couverts. Les montants exacts couverts et les coûts de votre plan de la partie D dépendront de votre fournisseur de plan et de l'emplacement.

Mastectomie prophylactique et tests génétiques

La couverture par Medicare des mastectomies électives est plus difficile à naviguer que ceux pour traiter le cancer. La couverture pour une mastectomie prophylactique (préventive) n'est pas garantie par Medicare. Cependant, elle pourrait être couverte par le programme Medicaid de votre état.

La chirurgie pour des raisons esthétiques n'est pas couverte par Medicare.

Vous pourriez vouloir une mastectomie si vous êtes à haut risque de développer cancer du sein dû à une mutation génétique ou à des antécédents familiaux. Si Medicare refuse la couverture dans cette situation, vous pouvez demander à votre médecin de vous fournir plus d'informations et une documentation écrite à l'appui de votre réclamation.

Quelles sont les règles de couverture et les détails?

Pour vous assurer que Medicare couvrira votre mastectomie, vous devez suivre les étapes suivantes:

• Demandez votre médecin doit fournir une ordonnance écrite indiquant que vous avez une raison médicale pour une mastectomie.
• Assurez-vous que le libellé de l'ordre correspond aux codes du système de classification internationale des maladies (CIM).
• Vérifiez que votre médecin et l'établissement médical où vous prévoyez de subir une intervention chirurgicale participent à Medicare.
• Pour une mastectomie prophylactique, demandez à votre médecin de vous fournir des informations justifiant un niveau de risque élevé et une nécessité médicale.

Medicare doit couvrir à la fois les prothèses mammaires implantées en interne et les prothèses externes. Ceux-ci comprennent les implants chirurgicaux, les formes extérieures et les vêtements de soutien comme les soutiens-gorge et les camisoles de mastectomie. Pour vérifier la couverture d'articles spécifiques, visitez le site Web de Medicare.

À quels frais dois-je m'attendre?

Pour les deux parties A et B de Medicare, vous serez responsable de chacune de ces franchises, ainsi que des frais de coassurance et de quote-part associés à votre mastectomie. Avec la partie B, vous paierez 20% du montant approuvé par Medicare pour les visites chez le médecin et les prothèses externes, une fois que vous aurez atteint la franchise de la partie B.

Si vous avez un plan de supplément Medicare, également appelé Medigap, il peut être utilisé pour aider à couvrir la plupart des frais remboursables de votre mastectomie.

Medicare Part A

En 2020, il y a un certain nombre de -les frais de dossier pouvant être associés à Medicare Part A, en fonction de la durée de vos soins.

Vous paierez une franchise de 1 408 $ pour chaque période de prestations. Une période de prestations est liée à une hospitalisation, vous devez donc payer votre franchise de la chirurgie de mastectomie uniquement. Il n'y a pas de limite au nombre de périodes de prestations qui vous sont accordées chaque année ou au cours de votre vie. Votre part des frais directs augmente à mesure que vous prolongez votre période de prestations.

Voici la répartition des coûts à prévoir au cours d'une seule période de prestations:

• 60 premiers jours . Il n'y a pas de frais supplémentaires à payer une fois la franchise atteinte.
• Jours 61 à 90. Vous paierez 352 USD par jour en frais remboursables.
• Jour 91 et au-delà. Le coût quotidien de la coassurance s'élève à 704 USD par jour pendant 60 jours maximum au cours de votre vie.
• Après épuisement de la réserve à vie. Vous devrez payer 100% de ces frais.

Medicare Part B

Pour la partie B, vous paierez une prime mensuelle en fonction de vos revenus, ainsi que les frais remboursables. La liste suivante est un aperçu des coûts avec Medicare Part B:

• En 2020, la franchise annuelle pour Medicare est de 198 $.
• Une fois la franchise atteinte, vous paierez 20% du coût approuvé par Medicare pour les articles et services couverts.
• Il n'y a pas de montant maximal annuel pour Medicare Part B.

Medicare Part C

Pour la partie C, vos coûts dépendront du plan que vous choisissez. Medicare Part C est un régime d'assurance privé qui combine tous les aspects des parties A et B de Medicare, et parfois aussi la couverture des médicaments sur ordonnance.

Pour tous les plans Medicare Part C, la limite annuelle de remboursement est de 6 700 $. Votre prime mensuelle, franchise, quote-part et coassurance sont tous pris en compte dans ce montant maximum.

Medicare Part D

Medicare Part D est le plan de médicaments sur ordonnance de Medicare. Les coûts de ce plan dépendent également du plan et du fournisseur que vous choisissez, ainsi que de votre emplacement.

Bien que Medicare définisse des directives pour les assureurs privés qui proposent ces produits, les prix et les offres peuvent varier. Vous pouvez vous attendre à payer une prime mensuelle, une franchise annuelle et une quote-part pour les médicaments sur ordonnance en fonction du système de niveaux de médicaments de chaque régime.

La franchise annuelle maximale pour les régimes de la partie D en 2020 est de 435 $. Les quotes-parts varient en fonction du montant que vous dépensez en un an. Il existe également un écart de couverture qui peut affecter le montant que vous payez pour vos ordonnances. Finalement, vous atteindrez le seuil de couverture catastrophique. Une fois que vous le faites, vous ne paierez que des frais minimes pour vos ordonnances pour le reste de l'année.

Plus d'informations sur le cancer du sein et la mastectomie

Il existe plusieurs types de cancer du sein, et il peut affecter les hommes et les femmes. Voici quelques statistiques récentes sur la prévalence du cancer du sein:

Les taux de mastectomie sont passés aux États-Unis de 12% en 1998 à 36% en 2011 tandis que les taux de cancer sont restés assez stables. L'amélioration de la surveillance et des options de traitement a été reconnue pour une amélioration des taux de cancer.

Stadification

La façon dont votre cancer est traité peut dépendre de votre type de cancer. La chirurgie est généralement la première étape de la prise en charge du cancer du sein et peut être utile pour la stadification (identification de la taille et de la propagation du cancer du sein).

La stadification est un facteur important pour décider du meilleur traitement chirurgical et de suivi du cancer du sein. Lors des biopsies initiales et des études microscopiques, un médecin peut déterminer si votre cancer est invasif ou non invasif. Les cancers invasifs nécessitent généralement une intervention chirurgicale, mais seuls certains cancers du sein non invasifs nécessitent une intervention chirurgicale.

Si vous avez un type de cancer du sein nécessitant une intervention chirurgicale, la première étape est l'ablation de la tumeur. Ensuite, vous pourriez recevoir des traitements systémiques et subir des chirurgies supplémentaires.

Options chirurgicales

Il existe deux principaux types de chirurgie pour traiter le cancer du sein:

1. La mastectomie, c'est-à-dire l'ablation de tout le sein
2. Chirurgie mammaire conservatrice, ou tumorectomie, qui ne retire que la zone cancéreuse du sein plus une petite quantité de tissu autour d'elle

La thérapie conservatrice mammaire (BCT) généralement nécessite également une radiothérapie. La plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce peuvent poursuivre une BCT plutôt qu'une mastectomie complète.

Une mastectomie peut être nécessaire en raison du stade du cancer, de la taille ou de la forme du sein ou de la tumeur, des préférences personnelles ou à titre préventif si vous présentez un risque élevé en raison d'une mutation génétique. Il existe plusieurs types de mastectomies, notamment:

• Mastectomie simple. Le sein entier est enlevé mais les ganglions lymphatiques axillaires sont laissés en place. Une biopsie du ganglion lymphatique est effectuée pour s'assurer que le cancer ne s'est pas propagé.
• Mastectomie sans peau. Tout le tissu mammaire est retiré, mais la peau de la zone mammaire est laissée intacte. Cette méthode est généralement pratiquée lors d'une chirurgie reconstructrice immédiate.
• Mastectomies épargnant les mamelons et l'aréole. Comme pour les mastectomies qui épargnent la peau, votre médecin peut être en mesure de préserver le mamelon et / ou l'aréole. Cela se fait généralement en même temps que la chirurgie reconstructive.
• Mastectomie radicale modifiée. Tout le tissu mammaire et les ganglions lymphatiques axillaires sont enlevés.
• Mastectomie radicale. Le tissu mammaire, les ganglions lymphatiques axillaires et les muscles sous-jacents de la paroi thoracique sont retirés. Il s’agit du type de mastectomie le plus étendu.
• Mastectomie prophylactique controlatérale. Un sein sain est retiré en même temps qu'un sein cancéreux pour réduire le risque de développement futur d'un cancer.
• Double mastectomie prophylactique. Les deux seins sont retirés en raison d'un risque élevé de cancer, souvent dû à une mutation génétique.

À quoi s'attendre avant et après la chirurgie

Une mastectomie est une chirurgie majeure qui nécessitera une préparation, au moins plusieurs jours à l'hôpital, et un processus de récupération étendu. Le type de cancer que vous avez peut également nécessiter des traitements systémiques ou une radiothérapie. Même les chirurgies prophylactiques ont un impact à long terme, à la fois physiquement et émotionnellement.

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À emporter

• Lorsqu'il s'agit de subir une mastectomie pour un traitement contre le cancer ou d'autres besoins médicaux, Medicare couvrira la plupart des coûts associés à la procédure.
• Vous serez responsable de votre part des coûts selon les règles normales de Medicare pour les parties A, B, C et D de Medicare
• Couverture pour la mastectomie prophylactique n'est pas garantie. Travaillez avec votre médecin pour vous assurer que la documentation souligne votre niveau de risque.
• Les mastectomies pour des raisons esthétiques ne seront pas couvertes s'il n'y a pas de besoin médical.