Que sont les paiements groupés Medicare?

Paiements groupés
Avec Medicare
Soins de santé basés sur la valeur
En cas d'utilisation
Nouveau modèle
À emporter

Les paiements groupés sont un type de facturation médicale encouragée par Medicare.
Ces paiements vous facturent l'intégralité d'une procédure ou d'un séjour à l'hôpital plutôt que chaque service individuel que vous avez reçu.
Les paiements groupés peuvent réduire vos coûts globaux.
Medicare fournit incitatifs pour les fournisseurs qui utilisent des paiements groupés.
L'utilisation des paiements groupés devrait continuer d'augmenter.

La plupart des facturations médicales fonctionnent sur ce que l'on appelle des frais -modèle de service. Cela signifie que vous êtes facturé pour chaque service que vous avez reçu.

Un modèle de paiement groupé, cependant, facture ce que l'on appelle un "épisode de soins". Ainsi, vous êtes facturé pour l'ensemble du traitement au lieu de chaque service distinct.

Ce modèle vise à économiser de l'argent sans affecter les soins que vous recevez. Les paiements groupés sont l'un des modèles de paiement alternatifs (APM) que Medicare encourage.

Que sont les paiements groupés et pourquoi sont-ils importants?

Un paiement groupé est un mode de facturation des services de santé qui regroupe, ou «groupe», tous les services utilisés pour traiter un épisode médical particulier.

Cela signifie qu'au lieu de payer pour chaque médicament, procédure et service, vous aurez un seul paiement pour le service total.

Par exemple, pendant le travail et la livraison, un modèle traditionnel de rémunération à l'acte facturerait la compagnie d'assurance et vous pour chaque service. Ainsi, vous pourriez recevoir une longue facture comprenant les frais suivants:

l'hospitalisation
les honoraires du médecin
les liquides intraveineux (IV)
péridurales ou autres médicaments utilisés
frais de salle d'accouchement

Avec un paiement groupé, cependant, l'hôpital facture à la compagnie d'assurance et à vous pour un seul travail et frais de livraison. Les soins que vous recevez avec un paiement groupé sont appelés «épisode».

Le prix d'un épisode est prédéterminé. Cela signifie qu'il ne diminuera pas si vous finissez par avoir besoin de moins de services de soins, mais qu'il n'augmentera pas non plus si vous en avez besoin.

Lorsqu'un fournisseur utilise un mode de paiement groupé, chaque épisode dispose d'un déclencheur qui lui permet de facturer les soins pour cet épisode pendant une durée déterminée. Ainsi, dans cet exemple, le déclencheur de l'épisode serait le début du travail.

Un nombre standard de jours de soins serait pris en compte dans le paiement groupé. Vous et la compagnie d'assurance recevriez alors une facture avec un seul frais de main-d'œuvre et de livraison.

Medicare utilise-t-il des paiements groupés?

En 2015, le Congrès a signé le Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA). Parmi les autres changements apportés à Medicare, la MACRA a mis l'accent sur l'utilisation des APM au lieu du modèle standard de rémunération à l'acte.

Avec un APM, les fournisseurs ne sont pas payés selon le modèle traditionnel de services payants de Medicare, mais avec une variété de modèles différents. Un bonus de 5% est accordé chaque année aux établissements participants.

Qu'est-ce qu'un système de santé basé sur la valeur?

Un système de santé basé sur la valeur est celui où les médecins et autres prestataires de soins de santé sont payés basé sur les résultats des patients plutôt que sur chaque service qu'ils fournissent.

Les systèmes basés sur la valeur suivent la qualité des soins et récompensent les prestataires pour atteindre les objectifs et maintenir les normes.

L'idée est de payer les prestataires pour la qualité des soins qu'ils dispensent et non pour le nombre de patients qu'ils voient ou les services qu'ils fournissent. Cela permet aux prestataires de passer plus de temps avec chaque patient et peut améliorer les normes de soins aux patients.

Selon les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), les soins basés sur la valeur visent à atteindre:

meilleurs soins pour les individus
meilleure santé pour les populations
coûts inférieurs

Quand les paiements groupés sont-ils utilisés?

Bien que les modèles de paiement à l'acte soient toujours la norme, l'utilisation des paiements groupés se développe. En fait, McKesson et ORC International prévoient que 17% des paiements de soins de santé seront des paiements groupés d'ici 2021.

Il y a un débat sur les services à grouper. Par exemple, la loi sur les soins abordables de 2010 exigeait des paiements groupés pour les arthroplasties de la hanche et du genou et pour les soins cardiaques. Cela a changé en novembre 2017, lorsque l'administration Trump et CMS ont annulé le mandat.

Cependant, l'utilisation volontaire des paiements groupés est toujours encouragée par Medicare et par les compagnies d'assurance privées. Les services de santé qui sont généralement fournis incluent:

remplacement de la hanche
remplacement du genou
travail et accouchement
insertion d'un stimulateur cardiaque
traitement de l'insuffisance cardiaque congestive
traitement de la crise cardiaque
traitement de la septicémie
traitement de l'AVC
traitement de UTI

Pourquoi l'Amérique envisage de nouveaux modèles de soins de santé

Des millions d'Américains comptent sur Medicare pour leurs soins de santé. Les changements apportés à Medicare pour soutenir et améliorer le système actuel sont une priorité, en particulier avec l'augmentation de l'âge moyen de la population américaine. De nouveaux modèles sont proposés par des experts de la santé et des responsables gouvernementaux.

Bien que la portée de ces modèles et plans puisse paraître différente, ils ont des objectifs généraux communs:

la qualité des soins
l'accès aux soins
le marché de la santé
l’éducation sanitaire
la santé dans tout le pays

les dépenses de Medicare
dépenses globales de santé
séjours à l'hôpital
maladies chroniques évitables

À emporter

Les paiements groupés sont un facturer un épisode de soins plutôt que des frais détaillés pour chaque service reçu.
L’objectif des paiements groupés est de réduire le coût des soins sans réduire la qualité.
Medicare encourage l'utilisation des paiements groupés en tant qu'APM et offre des incitations aux fournisseurs qui utilisent le modèle de paiement groupé.
L'utilisation des paiements groupés devrait augmenter avec le temps dans le cadre d'un changement global des modèles de soins de santé aux États-Unis.

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