Quelles sont les périodes de prestations de Medicare?

De quoi s'agit-il?
Coûts et couverture
Comment fonctionnent-ils?
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À emporter

Les périodes de prestations de Medicare impliquent généralement la partie A (soins hospitaliers).
Une période commence par un séjour hospitalier et se termine après avoir été absent de l'établissement pendant au moins 60 jours.
Vous paierez des montants différents en fonction de la durée de votre séjour dans un ou plusieurs établissements hospitaliers.

Une période de prestations Medicare est la façon dont Medicare mesure et paie vos soins lorsque vous êtes hospitalisé dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers qualifié. Au cours de votre période de prestations, le montant que vous devrez peut-être payer pour vos soins variera.

Ensuite, lorsque vous n'avez pas été à l'hôpital ou dans un établissement de soins infirmiers qualifié pendant au moins 60 jours après avoir obtenu votre congé, la période de prestations prend fin.

Continuez à lire pour en savoir plus sur les périodes de prestations de Medicare et comment elles affectent le montant que vous paierez pour les soins hospitaliers.

Que sont les périodes de prestations dans Medicare?

Les périodes de prestations de Medicare se rapportent principalement à la partie A, qui est la partie de Medicare d'origine qui couvre les soins hospitaliers et les établissements de soins infirmiers qualifiés. Medicare définit les périodes de prestations pour vous aider à identifier votre part des coûts. Ce montant est basé sur la durée de votre séjour.

Certaines des installations couvertes par Medicare Part A incluent:

hôpital
aigus établissement de soins ou de réadaptation pour patients hospitalisés
établissement de soins infirmiers qualifié
hospice

Si vous bénéficiez de Medicare Advantage (partie C) au lieu de Medicare d'origine, votre prestation les périodes peuvent différer de celles de Medicare Partie A. Nous reviendrons sur ces détails un peu plus tard.

Quels sont les coûts et la couverture d'une période de prestations?

Jetons un coup d'œil comment les périodes de prestations de Medicare Part A sont organisées. Si vous devez rester à l'hôpital pendant au moins deux nuits, vous entrez une période de prestations.

Voici ce que vous paierez en 2021:

Franchise initiale. Votre franchise pour chaque période de prestations est de 1 484 $. Après avoir payé ce montant, Medicare commence à couvrir les coûts.
Jours 1 à 60. Pendant les 60 premiers jours que vous êtes hospitalisé, vous paierez 0 $ de coassurance pendant cette période de prestations.
Jours 61 à 90. Pendant cette période, vous paierez un coût de coassurance quotidien de 371 $ pour vos soins.
Jour 91 et plus. Après 90 jours, vous commencerez à utiliser vos jours de réserve à vie. Ce sont 60 jours supplémentaires au-delà du 90e jour que vous pouvez utiliser au cours de votre vie. Ils peuvent être appliqués à plusieurs périodes de prestations. Pour chaque jour de réserve à vie utilisé, vous paierez 742 $ en coassurance. Une fois que vous aurez épuisé vos 60 jours, vous serez responsable de tous les coûts associés aux séjours hospitaliers qui durent plus de 90 jours.

On estime que 40% des personnes bénéficiant de Medicare ont besoin de soins post-aigus soins après un séjour à l'hôpital - par exemple, dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Les coûts de coassurance fonctionnent un peu différemment lorsque vous êtes admis dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Voici la répartition de ces coûts en 2021:

Franchise initiale. La même franchise de la partie A de 1 484 $ s'applique pendant chaque période de prestations est de 1 484 $.
Jours 1 à 20. Pendant les 20 premiers jours, vous paierez 0 $ de coassurance pour votre séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
Jours 21 à 100. Vous paierez un coût de coassurance quotidien de 185,50 $ pour vos soins pendant cette période.
Jour 101 et au-delà. Vous êtes responsable de tous les coûts.

Les coûts peuvent varier d'une année à l'autre, en fonction des modifications apportées à Medicare. Il est important de vérifier chaque année si la franchise et les quotes-parts ont changé, afin de savoir à quoi vous attendre.

Selon une étude rétrospective de 2019, les périodes de prestations visent à réduire les séjours excessifs ou inutilement longs dans un hôpital ou un établissement de santé. Medicare ne couvre pas les soins de longue durée.

Comment fonctionnent les périodes de prestations?

Les périodes de prestations peuvent certainement être un peu déroutantes. Voici quelques exemples de scénarios pour vous expliquer comment ils fonctionnent.

Scénario 1: Nouvelle période de prestations

Vous tombez malade et devez vous rendre à l'hôpital. Vous n’avez pas été dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers qualifié depuis 60 jours. Cela signifie que vous commencez une nouvelle période de prestations dès que vous êtes admis comme patient hospitalisé.

Vos avantages commenceront par une ardoise vierge, ce qui signifie que vous paierez d'abord votre franchise. Ensuite, les frais de coassurance commenceront après que vous ayez été à l'hôpital pendant 60 jours.

Scénario 2: Transfert vers un autre établissement

Après une chute, vous avez besoin de soins hospitaliers pour 5 jours. Votre médecin vous envoie dans un établissement de soins infirmiers qualifié pour une rééducation le jour 6, afin que vous puissiez devenir plus fort avant de rentrer chez vous.

Lorsque vous êtes transféré à l'établissement de soins infirmiers spécialisés, vous êtes dans la même période de prestations que lorsque vous étiez à l'hôpital pour l'automne.

Vous continuerez de payer la franchise appliquée à l'hôpital, sauf si vous l'avez déjà rencontrée. À ce stade, vous disposeriez de 55 jours avant le début des frais de coassurance.

Scénario 3: Reprise d'une période de prestations

Vous êtes à l'hôpital pendant environ 10 jours et puis sont renvoyés chez eux. Malheureusement, vous tombez de nouveau malade 30 jours après votre congé. Vous retournez à l'hôpital et avez besoin d'une autre hospitalisation.

Comme vous avez été admis de nouveau à l'hôpital dans les 60 jours suivant votre visite précédente, vous bénéficiez toujours de la même période de prestations qu'auparavant.

Encore une fois, vous paierez la même franchise que la première visite, à moins qu'elle n'ait déjà été atteinte pendant cette période. Il comptera comme le jour 11 de votre couverture sans coassurance (jusqu'à la limite de 60 jours avant le début des frais quotidiens).

Vous pouvez bénéficier de périodes de prestations illimitées pendant la période pendant laquelle vous bénéficiez de Medicare. Il n'y a pas de limite par année civile.

Comment cela fonctionne-t-il avec d'autres plans Medicare?

Si vous bénéficiez de Medicare Advantage (partie C), vos périodes de prestations peuvent être différentes de celles de Medicare Part R.

Ces périodes peuvent varier, il est donc important de lire attentivement les documents de votre plan. Lorsque vous vous êtes inscrit à votre plan, vous devriez avoir reçu une explication de vos avantages. Ces documents décriront vos périodes de prestations.

Certains régimes facturent une quote-part pour un séjour à l'hôpital ou une quote-part différente pour un établissement de soins infirmiers qualifié et permettent un nombre illimité de jours dans une période de prestations. D'autres régimes peuvent facturer un certain montant pour les 5 premiers jours passés à l'hôpital, puis rien pour un autre ensemble de jours au cours d'une période de prestations.

Il existe de nombreuses variantes dans les plans Medicare Advantage, il est donc préférable de lire vos documents de couverture pour plus de détails. Vous pouvez également appeler votre plan si vous avez des questions spécifiques.

Si vous êtes déjà hospitalisé, vous pouvez demander à parler à un assistant social ou à un spécialiste des avantages sociaux, qui pourra vous aider à comprendre vos coûts estimatifs.

Si vous avez encore des questions…

Certes, les périodes de prestations Medicare peuvent être déroutantes. Si vous avez des questions spécifiques concernant les coûts de la partie A de Medicare et la manière dont un service dont vous avez besoin sera couvert, vous pouvez contacter ces sources pour obtenir de l'aide:

Medicare. Vous pouvez appeler Medicare directement au 800-MEDICARE avec une question spécifique relative à vos périodes de prestations.
Programme d’assistance à l’assurance maladie de l’État (SHIP). SHIP se consacre à fournir une aide au niveau national et local pour les questions sur Medicare. Pour trouver les coordonnées de votre état, cliquez ici.

Si vous avez un plan Medicare Advantage (partie C) ou une police complémentaire, telle que Medigap, contactez votre assureur. Il peut être utile d'avoir des exemples de situations, de dates et d'heures spécifiques pour vous aider à définir vos périodes de prestations.

À emporter

Les périodes de prestations de Medicare incluent tous les soins hospitaliers, y compris dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers qualifié.
Lorsque vous avez été absent un établissement pour patients hospitalisés pendant au moins 60 jours, vous commencerez une nouvelle période de prestations.
Un nombre illimité de périodes de prestations peut survenir en un an et au cours de votre vie.
Les politiques Medicare Advantage ont des règles entièrement différentes pour leurs périodes de prestations et leurs coûts.

Cet article a été mis à jour le 16 novembre 2020 pour refléter les informations de Medicare 2021.

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