Chirurgie de perte de poids sûre, mais l'apnée du sommeil augmente le risque

La chirurgie amaigrissante n'est pas sans risque, mais une nouvelle étude suggère que dans les mains d'un chirurgien qualifié, elle peut être plus sûre qu'on ne le pensait auparavant. Cependant, certaines personnes, y compris celles qui souffrent d'apnée du sommeil ou qui ont des antécédents de caillots sanguins, sont plus susceptibles d'avoir des problèmes de chirurgie que d'autres, selon une étude publiée cette semaine dans le New England Journal of Medicine.

«La conclusion générale à laquelle nous sommes parvenus est que la sécurité de la chirurgie bariatrique est en fait assez bonne», déclare Bruce Wolfe, MD, professeur de chirurgie à l’Oregon Health and Science University.

Dans le passé, les procédures bariatriques ont été associés à des taux de mortalité de 2% à 3% et des taux de complications allant jusqu'à 24%. Cependant, l'épidémie d'obésité alimente une augmentation de ces chirurgies, suscitant des inquiétudes quant à leur sécurité. En 2005, 171 000 personnes ont subi une chirurgie bariatrique, soit plus de 10 fois le nombre de personnes ayant subi cette intervention en 1994.

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Pour évaluer la sécurité de ces opérations, le Dr Wolfe et ses collègues ont examiné 4 776 patients au cours du premier mois après avoir subi une intervention bariatrique. Ils ont constaté que 4,3% des patients avaient un problème grave, tel qu'un caillot sanguin ou nécessitant une autre opération, et 0,3%, soit 15 patients, sont décédés dans le mois suivant la chirurgie - un taux de complications similaire à d'autres types de chirurgie.

Quatre facteurs principaux semblaient augmenter le risque de complications, notamment l'apnée du sommeil, l'obésité sévère, des antécédents de caillots sanguins et une incapacité à marcher au moins 200 pieds avant la chirurgie.

Apnée du sommeil est un trouble courant chez les personnes obèses (environ la moitié des patients de l'étude en étaient atteints). L'excès de poids dans la région du cou peut contribuer à l'apnée du sommeil, qui se caractérise par le ronflement et l'effondrement des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, parfois des centaines de fois par nuit.

L'apnée du sommeil fait renifler et haleter les dormeurs. souffle et est associée à une pression artérielle élevée, à des changements vasculaires et à un risque accru de maladie cardiaque. «Nous supposons que (les effets) sont liés à la raison pour laquelle il s'agit d'un risque chirurgical», explique le Dr Wolfe.

Les chirurgiens du Brigham and Women's Hospital, à Boston, pratiquent la chirurgie bariatrique avec de bons résultats depuis 1995 , dit Malcolm Robinson, MD, professeur adjoint de chirurgie à la Harvard Medical School, qui pratique à l'hôpital et a écrit un éditorial accompagnant l'étude. «À mesure que l'art de la chirurgie bariatrique a évolué, il est devenu plus sûr, et cette étude est la preuve de cette évolution», dit-il.

Même avec les risques d'une opération pris en compte, la chirurgie bariatrique peut être une bouée de sauvetage , en particulier pour les personnes très obèses. Ces patients présentent un risque élevé de décès en raison de maladies liées à l'obésité, telles que les maladies cardiaques et le diabète de type 2. Une telle chirurgie est recommandée uniquement pour les personnes ayant un indice de masse corporelle supérieur à 40, ce qui serait de 248 livres ou plus pour une personne de 5 "6". Si d'autres problèmes de santé, comme le diabète, sont présents, une intervention chirurgicale peut être recommandée pour une personne dont l'IMC est de 35 ou plus (217 livres ou plus pour une personne de 5 pi 6 po).

La chirurgie augmente la survie et permet aux gens de vivre plus longtemps, même en tenant compte des mortalités », explique le Dr Wolfe.

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Les patients de la nouvelle étude ont été traités entre 2005 et 2007 dans 10 centres avec un grand volume de procédures bariatriques. En tout, 33 chirurgiens hautement qualifiés, certifiés par le Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Consortium, ont mené les opérations. Le Dr Robinson affirme que le faible taux de complications de l’étude n’est peut-être pas la norme dans tous les centres.

De plus, l’étude n’a pas pu déterminer si un type de procédure bariatrique était meilleur que les autres. La plupart des patients ont eu l'une des trois procédures suivantes: un Roux-en-Y ouvert, dans lequel une petite poche est créée qui contourne l'estomac et se fixe à l'intestin supérieur; un Roux-en-Y conduit par laparoscopie, dans lequel une caméra, de la lumière et des instruments sont enfilés à travers une petite incision; ou anneau gastrique ajustable laparoscopique, dans lequel un anneau ajustable est enroulé autour de l'estomac pour créer une petite poche, qui se vide ensuite dans la plus grande partie de l'estomac.

Le taux de mortalité était de 2,1% avec le Roux ouvert -en-Y et 0,2% avec la version laparoscopique. (Certains patients qui ont subi le Roux-en-Y ouvert présentaient des facteurs de santé qui les exposaient à un plus grand risque de complications.) Il n'y a eu aucun décès associé à l'anneau gastrique ajustable laparoscopique.

Certains médecins évitent d'utiliser l'anneau ajustable. procédure parce qu'ils pensent qu'il doit être ajusté ou supprimé trop souvent, et parce qu'ils pensent que les résultats de la perte de poids ne sont pas aussi forts, selon le Dr Robinson. D'autres le préfèrent, disant que c'est plus sûr et tout aussi efficace en termes de kilos perdus.

Dr. Wolfe dit qu'il ne recommande pas une procédure gastrique plutôt qu'une autre. Cependant, les patients présentant un risque plus élevé de complications peuvent être invités à choisir une procédure à faible risque comme le bandage, dit-il.

Même si les complications de la chirurgie bariatrique sont rares et généralement réparables, les patients peuvent prendre certaines précautions pour assurer un rétablissement encore plus sûr.

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Les patients qui ont eu des caillots sanguins avant la chirurgie étaient plus susceptibles de les avoir à nouveau, quel que soit le type d'opération, explique le Dr Wolfe. Il dit que le risque accru de complications chez les patients qui étaient si lourds qu'ils ne pouvaient pas marcher n'était pas surprenant.

«On pense qu'il est important qu'après la chirurgie, les patients se promènent pour réduire les caillots sanguins». Dit Wolfe. "Mais si une personne en est incapable, elle court vraisemblablement un risque plus élevé de caillots sanguins."

Les patients devraient perdre du poids avant la chirurgie car cela peut réduire le risque de complications, conviennent les experts. «Cela va de pair avec notre constatation selon laquelle les poids les plus élevés ou la gravité de l'obésité sont associés au plus grand risque», déclare le Dr Wolfe.

Il recommande de perdre 10% de son poids corporel avant la chirurgie pour accélérer le rétablissement . "un IMC bas ne signifie pas automatiquement que le taux de complications est plus bas", prévient-il. "D'autres facteurs sont impliqués."

Lors du choix d'un hôpital pour la chirurgie, les experts recommandent de tenir compte de l'expertise, de l'équipement, du programme diététique du centre, des prestataires de soins de santé non médecins, ainsi que des compétences et de l'expérience des anesthésiologistes (c'est plus difficile à administrer l'anesthésie aux patients plus lourds).

Les chercheurs prévoient de suivre 2400 patients pendant plusieurs années après la chirurgie pour déterminer les complications à long terme et les avantages des différentes procédures.

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