Le cas des mammographies annuelles est plus compliqué que jamais

Cet article a été initialement publié sur Time.com.

Cela semble être une hérésie, mais certains spécialistes du cancer commencent à remettre en question la façon dont nous dépistons le cancer du sein. Ces dernières années, l'American Cancer Society et d'autres groupes de lutte contre le cancer du sein ont modifié leurs recommandations sur le moment où les femmes devraient se faire dépister et à quelle fréquence. Ce changement a été motivé par un examen à grande échelle des données montrant que les mammographies ont conduit à un surdiagnostic considérable - ce qui signifie que le dépistage consiste à détecter des cancers qui n'auraient jamais nécessité de traitement en premier lieu.

Des rapports similaires en Europe ont a incité l'Institut national français du cancer à lancer une enquête d'un an sur la manière d'améliorer le dépistage, et le Conseil médical suisse déconseille désormais le dépistage systématique par mammographie pour la plupart des femmes. Pourtant, de nombreuses études antérieures ont montré que le dépistage du cancer du sein prévient la mort de la maladie chez certaines personnes - ce qui rend le sujet controversé à discuter et déroutant pour les femmes.

Dans la dernière étude sur le sujet publiée dans les Annals de médecine interne, ajoute une certaine clarté. Pris ensemble, les résultats du nouveau document soutiennent les données croissantes d'autres groupes selon lesquelles le cancer du sein est sur-diagnostiqué, avec de petites excroissances qui ne vont probablement pas évoluer en cancer étant détectées - et traitées - plus qu'elles ne le devraient. Pendant ce temps, les tumeurs vraiment dangereuses, qui évoluent vers un cancer avancé qui se propage à d'autres parties du corps, ne sont pas prises en compte.

«Le fait de ramasser des cancers à un stade précoce devrait conduire à moins de cancers à un stade avancé, c'est tout l'intérêt du dépistage », explique le Dr Karsten Jorgensen, chef du Nordic Cochrane Center et professeur au Rigs Hospitalet. «Mais la fréquence des cancers invasifs ne cesse d'augmenter. La projection ne semble donc pas fonctionner comme nous l’avions pensé. Le dépistage ne détecte pas le cancer qu'il est censé attraper. »

Au Danemark, il y a eu une période de 17 ans au cours de laquelle les femmes vivant dans la capitale de Copenhague ont été dépistées, tandis que près de 80 % des femmes dans le reste du pays ne l'étaient pas. Ceux qui n’ont pas été dépistés ont servi de population témoin naturelle, de sorte que les scientifiques ont pu avoir une véritable idée de l’avantage ou non du dépistage par mammographie sur le type de cancer détecté. Sur la base des types de cancers diagnostiqués - lésions plus petites ou cancers plus avancés - ils pouvaient également déterminer si le dépistage produisait l'effet escompté. Si le dépistage fonctionnait et détectait les cancers qui étaient ensuite traités, le nombre de cancers du sein avancés devrait diminuer, car davantage de femmes verraient leurs tumeurs découvertes et traitées.

Jorgensen et ses collègues ont toutefois constaté que ce n'était pas le cas. Au lieu de cela, ils ont appris que le nombre de cas de cancer du sein à un stade avancé n'était pas beaucoup plus faible chez les femmes dépistées que chez les femmes non dépistées au fil du temps. Au lieu de cela, des lésions plus petites ont été détectées.

Jorgensen soupçonne que les tumeurs à l'origine de la maladie avancée ont tendance à se développer si rapidement - entre les mammographies annuelles - qu'elles sont déjà avancées au moment du dépistage. «Le dépistage ne permet pas de déceler le cancer qu’il est censé attraper», dit-il. «Si vous dépistez tous les ans ou une fois tous les deux ans, les cancers vraiment agressifs se développent si rapidement qu'ils passent par les étapes détectables par dépistage trop rapidement pour être détectés. Ils apparaissent entre les séances de dépistage. »

Cela signifie-t-il que le dépistage devrait avoir lieu plus fréquemment ou que ce n’est pas du tout utile? Pas exactement, et c’est ce qui est controversé à propos des données émergentes. Les données ne suggèrent pas que le dépistage devrait être abandonné, mais reflètent plutôt le fait que le dépistage, tel qu'il existe aujourd'hui dans une grande partie du monde, est dépassé.

«Je suis pour le dépistage, mais aussi pour réaliser que le dépistage actuel n'est pas aussi bon que ce dont nous avons besoin », déclare le Dr Otis Brawley, directeur médical et scientifique de l'American Cancer Society, qui a rédigé un éditorial accompagnant l'étude. Le dépistage peut clairement être utile pour détecter et traiter la maladie avant qu'elle ne devienne avancée et incurable - une partie de la baisse des décès par cancer du sein peut être attribuée au dépistage. Mais la mammographie n'est peut-être pas la meilleure façon de le faire. En fait, certains chercheurs affirment qu'une grande partie de la baisse des décès par cancer du sein devrait être attribuée à de meilleurs traitements plutôt qu'au dépistage par mammographie.

Ils disent que le nombre de décès par cancer du sein devrait encore diminuer, étant donné l'éducation généralisée et la mise en œuvre du dépistage et des traitements dans la plupart des régions du monde. Mais pour y parvenir, des tests de dépistage supplémentaires, tels qu'un test sanguin ou des évaluations génétiques, peuvent être nécessaires. Brawley cite le dépistage du cancer du côlon comme modèle. Elle réduit les taux de mortalité et conduit à une baisse du nombre de maladies à un stade avancé. Cela a été accompli avec la coloscopie, une procédure invasive qui peut à la fois scanner et éliminer les polypes suspects en même temps. Il n’existe pas encore d’outil de dépistage efficace du cancer du sein.

Les résultats du cancer du sein indiquent également une autre faille dans les stratégies de dépistage existantes. Ils sont construits sur des définitions séculaires du cancer et des points de vue inchangés sur la meilleure façon de les traiter. À l'époque, toutes les excroissances tumorales étaient supposées à croissance rapide et potentiellement mortelles, et devaient donc être éliminées. Mais, dit Jorgensen, «nous ne devrions pas traiter tous les cancers de la même manière parce qu’ils ne sont pas les mêmes. Notre connaissance de la biologie du cancer nous indique que le cancer du sein représente un éventail de cas vraiment différents de cancer qui se comportent de manière très différente. Et malheureusement, le dépistage n'est pas efficace pour détecter les cancers que nous voulons vraiment déceler. »

Brawley est d'accord, mais souligne que nous ne sommes pas encore prêts à accepter que certains cancers du sein ne nécessitent pas de traitement. Dans d’autres cancers, comme la prostate et la thyroïde, les médecins ont commencé à dire à certains patients qu’ils n’ont pas besoin de prendre des mesures immédiates pour traiter leur cancer. Certains ne peuvent être surveillés et traités que s'ils commencent à se développer ou à changer. "Ce que cette étude, et d'autres comme elle me disent, c'est que si nous regardons en 2025 et 2030, certaines femmes vont être dépistées et diagnostiquées avec un cancer et dire que leurs cancers sont ceux qu'elles peuvent regarder plutôt que traiter," il dit. «Donc, au lieu de le traiter de manière agressive, nous allons le regarder. Nous n'en sommes pas encore là avec ce type de traitement du cancer du sein - mais nous y serons dans les 10 prochaines années. »

En fait, quelques études importantes examinant différentes méthodes de dépistage et de surveillance un cancer du sein précoce est en cours; l'un comparera les femmes traitées de la manière existante et un autre adoptera un régime de dépistage plus personnalisé pour les femmes en fonction de leurs antécédents et de leurs facteurs de risque. Leurs résultats fourniront des informations indispensables sur le rôle que le dépistage peut jouer dans la lutte contre le cancer du sein.

En attendant, Brawley et Jorgensen soulignent que le dépistage du cancer du sein est un élément important des soins préventifs pour toute femme. Ils ne préconisent pas l’élimination du dépistage; ils veulent simplement s'assurer que le dépistage mis en place fonctionne pour protéger les femmes contre le développement d'une maladie avancée. «Nous devons continuer à poser des questions», déclare Brawley. «Les femmes doivent connaître les avantages et les inconvénients potentiels associés au dépistage.