Nouvelles directives: les tests Pap devraient commencer à 21 ans

Les jeunes femmes devraient passer leur premier test Pap au plus tôt à 21 ans, quel que soit le moment où elles deviennent sexuellement actives, indiquent les nouvelles directives de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Un dépistage précoce du cancer du col de l'utérus peut conduire à des traitements inutiles et peut-être nocifs pour un cancer de plus en plus rare, selon ACOG, la principale organisation professionnelle américaine pour les obstétriciens et les gynécologues. Après 21 ans, les femmes devraient passer un test Pap tous les deux ans, au lieu de chaque année. À 30 ans, si une femme n'a pas d'antécédents de cancer du col de l'utérus et a subi trois tests Pap normaux d'affilée, elle peut être dépistée tous les trois ans, plutôt que tous les deux à trois ans (femmes présentant certains facteurs de risque, comme ceux qui sont séropositifs ou dont le système immunitaire est affaibli, peuvent devoir être dépistés plus souvent.)

Cependant, les examens pelviens annuels - qui sont nécessaires pour effectuer un test Pap - ne disparaîtront pas nécessairement. L'ACOG dit qu'il peut toujours être approprié pour les femmes de consulter leur médecin chaque année pour un examen pelvien, même si un test Pap n'est pas effectué. Et les adolescents sexuellement actifs ne devraient pas attendre 21 ans pour consulter un gynécologue pour la première fois. (De telles visites ne doivent pas nécessairement inclure un examen pelvien.)

Les lignes directrices ont été publiées cette semaine dans la revue Obstetrics & amp; Gynécologie.

L'ACOG avait précédemment recommandé aux femmes de passer leur premier test Pap trois ans après avoir eu des relations sexuelles pour la première fois, ou au plus tard à l'âge de 21 ans, avec des examens annuels par la suite.

Pourquoi ce changement? Les taux de cancer du col de l'utérus, qui est causé par le virus du papillome humain sexuellement transmissible (VPH), ont diminué de 50% depuis les années 1970. Le cancer du col de l'utérus est désormais extrêmement rare, en particulier chez les femmes de moins de 30 ans, le groupe le plus touché par les nouvelles lignes directrices. En moyenne, seuls 14 cas surviennent à l'échelle nationale chez des femmes âgées de 15 à 19 ans chaque année, selon les données des Centers for Disease Control and Prevention. Chez les femmes âgées de 20 à 24 ans, 123 cas en moyenne se produisent.

«Le risque de cancer invasif est tellement rare dans ce groupe d'âge que commencer le dépistage à 21 ans ramassera encore l'écrasante majorité des cas », explique Alan Waxman, MD, professeur d'ob-gynécologie à l'École de médecine de l'Université du Nouveau-Mexique, à Albuquerque, qui a dirigé la préparation du document énonçant les recommandations. «L'incidence du cancer du col de l'utérus chez les 15 à 19 ans a été rapportée à 1 à 2 par million de filles. Cela représente beaucoup d'examens pelviens inutiles et de traitements potentiels inutiles qui peuvent être évités. »

Le taux de cancer du col de l'utérus diminuera probablement encore davantage en raison des nouveaux vaccins comme Gardasil, qui sont maintenant approuvés pour la prévention du VPH chez les filles et femmes âgées de 9 à 26 ans. Cependant, l'ACOG affirme que les vaccins n'affecteront pas les taux de cancer du col de l'utérus pendant 15 à 20 ans, de sorte qu'ils n'ont pas joué un rôle dans les nouvelles directives de dépistage du cancer du col de l'utérus. Ces vaccins ne protègent pas contre tous les types de VPH qui peuvent causer le cancer, donc les tests Pap sont toujours nécessaires.

Environ la moitié de toutes les personnes sont infectées par le VPH à un moment de leur vie, bien que l'infection disparaisse souvent seul. (Ce n'est que dans certains cas que le virus endommage les cellules cervicales, provoquant des anomalies qui peuvent être détectées lors d'un test Pap.)

Les études consultées par l'ACOG montrent également que le dépistage des femmes âgées tous les deux à trois ans est presque aussi efficace comme dépistage chaque année. Et pour les femmes qui ont subi des tests Pap sains pendant des années, le dépistage pourrait probablement être arrêté entre 65 et 70 ans.
Mark Einstein, MD, professeur agrégé d'oncologie gynécologique au Montefiore Medical Center, dans le Bronx, NY, et porte-parole pour la Society of Gynecologic Oncology, affirme que les nouvelles lignes directrices sont une «mise au point basée sur les données» et non une refonte majeure.

«Il est important que les patients se rendent compte que la science derrière les lignes directrices est solide, »Ajoute le Dr Einstein.

Les révisions de l'ACOG reflètent une tendance vers une approche plus conservatrice de la gestion des anomalies cervicales qui conduisent parfois au cancer.

Les lésions cervicales sont courantes, en particulier chez les adolescents. Environ 1 test Pap sur 5 dans ce groupe d'âge révélera une anomalie, mais la grande majorité des lésions cervicales de bas grade - jusqu'à 90% - s'amélioreront d'elles-mêmes en trois ans. Chez les femmes plus âgées, les taux sont plus faibles, mais les lésions de bas grade progressent encore rarement vers le stade précancéreux.

De plus, une série d'études ces dernières années suggère que les femmes qui ont des lésions cervicales enlevées chirurgicalement ou brûlées avec un laser peut être plus à risque de donner naissance à un bébé prématuré ou en insuffisance pondérale. En conséquence, l'ACOG et d'autres organisations recommandent désormais de surveiller la maladie plutôt que de la traiter immédiatement lorsque certains types de lésions sont détectés.

La réduction du calendrier des tests Pap minimisera les procédures inutiles et potentiellement dangereuses, selon les directives. Bien qu'ils citent également les frais de dépistage et l'anxiété et «l'impact émotionnel» causés par des tests Pap anormaux, «le risque de traitement était le facteur déterminant» des changements, explique le Dr Waxman.

Recommandations de l'ACOG viennent moins d'une semaine après que le US Preventive Services Task Force (USPSTF), un groupe d'experts indépendant qui conseille le gouvernement fédéral sur les soins préventifs, a publié de nouvelles directives pour le dépistage du cancer du sein. L'USPSTF a recommandé que les femmes commencent les mammographies à 50 ans, et non à 40 ans, et réduisent la fréquence par la suite.

Les directives de mammographie et de test Pap font partie d'un changement plus large et fondé sur des données probantes vers moins de dépistage, dit Karen Soren, MD, directeur des services de santé pour adolescents au Columbia University Medical Center, à New York.

«Nous avions toujours l'impression que plus vous obtenez d'écrans, mieux c'est. Et je pense qu'il y a une nouvelle philosophie », déclare le Dr Soren, qui a étudié les tests Pap chez les adolescents. «L'ensemble de la communauté médicale en général dit:« Peut-être que nous effectuons un sur-dépistage ». Et cela concerne également la mammographie. »

En modifiant ses directives, l'ACOG rompt les rangs avec les autres principales autorités sur le cancer du col de l'utérus. L'American Cancer Society (ACS) et l'USPSTF recommandent toutes deux aux femmes de passer leur premier test Pap dans les trois ans suivant un rapport sexuel ou à l'âge de 21 ans.

L'ACS recommande que les femmes âgées de 21 à 30 ans soient testées tous les un ou deux ans, selon que l'on utilise un test Pap conventionnel ou liquide. Les femmes de plus de 30 ans avec trois tests Pap normaux consécutifs peuvent être dépistées tous les deux à trois ans, encore une fois en fonction des tests utilisés. (Les directives de l'ACOG ne font pas de distinction entre les différents types de tests.)

Les directives de mammographie de l'USPSTF, qui s'écartaient de celles de l'ACS, ont provoqué un tollé et semé la confusion chez les femmes, mais les experts conviennent que le Les recommandations de l'ACOG ne sont pas susceptibles d'avoir le même effet.

En fait, le comité de l'ACOG qui a rassemblé les lignes directrices croit que cela aidera à éliminer la confusion et à simplifier les soins. «Maintenant, 21 ans est là comme un point marquant dans la vie d'une jeune femme:« Bon sang, j'ai 21 ans, il est maintenant temps de passer mon test Pap », déclare le Dr Waxman.

dit-il, c'est que l'ACS et l'USPSTF iront dans la même direction avec leurs propres recommandations. «C'est très frustrant quand trois grandes organisations professionnelles disent trois choses différentes», déclare le Dr Waxman.

Il est plus clair de définir le premier test Pap d'une femme à 21 ans que de le rattacher à l'activité sexuelle, dit le Dr Waxman. Soren. «Les recommandations ont changé et évolué, et les gens ont mis du temps à comprendre», dit-elle. «Les patients ont demandé des choses différentes. Je pense que le fait qu'il existe maintenant des lignes directrices concrètes est en fait meilleur. »

Fred Wyand, un porte-parole de l'American Social Health Association, une organisation à but non lucratif qui sensibilise à la prévention du VPH et du cancer du col de l'utérus, a minimisé le potentiel pour confusion parmi le public ou les prestataires de soins de santé. Le débat sur le calendrier des tests Pap n'est «pas nouveau», dit Wyand. «Les lignes directrices sont nouvelles, mais la discussion qui les a précédées remonte à des années. Donc, je ne pense pas que quiconque sera pris au dépourvu. »

Les experts soulignent que les examens pelviens annuels peuvent toujours être appropriés même si les tests Pap seront effectués moins fréquemment. Et, plus important encore, les femmes qui ont reçu le vaccin contre le VPH doivent s'en tenir au même calendrier de dépistage que tout le monde.

«Il est numéro un sur notre liste de s'assurer que les patients savent que la vaccination ne remplace pas le dépistage », Déclare le Dr Einstein. «Nous n'étions pas prêts à établir des directives distinctes pour les patients vaccinés et non vaccinés, et nous ne serons pas prêts à le faire avant un certain temps.»