Nouvelle précision sur qui a besoin de mammographies - Quand

Un groupe d'experts réuni par le gouvernement s'en tient à sa recommandation selon laquelle les mammographies sont les plus efficaces pour réduire le risque de cancer du sein chez les femmes de plus de 50 ans. D'autres groupes se rapprochent également de ce conseil.

Le US Preventive Services Task Force (USPSTF), un groupe d'experts chargé par le gouvernement d'examiner d'importants conseils de santé, a suscité un tollé en 2009 lorsqu'il a publié une ébauche de son rapport conseillant aux femmes de commencer à subir des mammographies à 50 ans, plutôt que à 40 ans, comme l'avaient suggéré la plupart des spécialistes du cancer, y compris l'American Cancer Society. L'USPSTF a également conclu que le dépistage devrait avoir lieu tous les deux ans, au lieu d'une année.

Maintenant, dans sa recommandation finale, publiée lundi dans les Annals of Internal Medicine , le groupe de travail se tient par cet avis - mais il a pris soin de reformuler soigneusement sa recommandation pour réduire la confusion. «Si vous avez une grande science mais que vous la communiquez mal, vous obtenez ce qui s'est passé en 2009, où il y avait un malentendu complet», explique le Dr David Grossman, vice-président de l'USPSTF et chercheur principal au Group Health Research Institute à Seattle, Washington. «Nous reconnaissons que la mammographie est un outil important pour prévenir les décès dus au cancer du sein, mais que la valeur de la mammographie varie selon l'âge.»

La version finale souligne que les avantages de la mammographie augmentent progressivement avec l'âge. La recommandation indique que la capacité des mammographies de routine à réduire le risque de cancer du sein commence à 40 ans, mais qu'elles augmentent considérablement vers 50 ans. L'équilibre entre ces avantages et les risques de faux positifs et de sur-diagnostic ou de sur-traitement donne des conseils en faveur du dépistage à mesure que la femme vieillit.

«Je crains qu'avec notre recommandation précédente, cela sonnait comme si c'était soit / ou: commencer le dépistage par mammographie à 40 ans ou attendre jusqu'à 50 ans. Nous avons essayé de clarifier que les deux les risques de cancer du sein et les avantages de la mammographie changent avec le temps, il n'y a donc pas de changement brusque à un âge particulier », déclare le Dr Michael LeFevre, président sortant de l'USPSTF et professeur de médecine communautaire à la University of Missouri School of Médecine.

Ce qui distingue la recommandation de l'USPSTF est son message selon lequel les méfaits du dépistage doivent être mis en balance avec les avantages. Jusqu'à la recommandation du groupe de travail, les risques du dépistage ne faisaient souvent pas partie des discussions que les femmes ont avec leur médecin au sujet des mammographies. Pendant des décennies, la nécessité d'éduquer les gens sur le dépistage et les risques de cancer signifiait que les mammographies - et autres dépistages du cancer - avaient tendance à être présentées sous un jour presque exclusivement positif et comme un mandat pour quiconque souhaitait améliorer sa santé.

«La mentalité était que, 'Écoutez, nous avons des tests qui peuvent réduire votre risque de mourir d'un cancer, vous devriez donc être dépisté'», déclare la Dre Therese Bevers, directrice médicale du centre de prévention du cancer du MD Anderson Cancer Center qui n'est pas membre de l'USPSTF. «Nous n'avons pas compris qu'il y avait des coûts. Les méfaits n'étaient pas à l'horizon; nous ne comprenions pas que nous recevrions de faux positifs et des diagnostics excessifs et des choses comme ça. C'est quelque chose que nous avons appris pendant que nous faisions le dépistage. »

Cette éducation incite maintenant à repenser la culture du dépistage qui a fait des tests de dépistage réguliers le moyen le plus responsable de se protéger du cancer, et même de mourir d'une mort prématurée.

Le problème est, comme l'a souligné une étude récente, qu'il n'y a pas de preuves solides étayant le fait que le dépistage du cancer «sauve des vies» comme l'ont affirmé de nombreuses campagnes, en particulier au début. Oui, un dépistage régulier peut, en théorie, détecter le cancer plus tôt et donc potentiellement réduire le risque de mourir d'un cancer, mais il n'y a aucune preuve scientifique qu'il peut réduire votre risque de mourir prématurément, quelle qu'en soit la cause.

Pourtant, la santé publique les experts sont passés du fait que le dépistage peut réduire le risque de mourir, par exemple, d'un cancer du sein, à l'idée qu'il peut aider une femme à vivre plus longtemps et à éviter de mourir prématurément de toute autre cause. «Je suis tout à fait disposé à admettre qu’il s’agit d’un substitut, et que ce n’est pas un substitut parfait», déclare le Dr Otis Brawley, médecin en chef de l’American Cancer Society, à propos des données soutenant uniquement la réduction des décès par cancer et non les décès prématurés en général. "En fait, j’essaie d’éviter d’utiliser l’expression« sauver des vies »dans presque tout ce que j’écris et fais."

Mais demandez à la femme moyenne ce que le dépistage du cancer est censé faire, et elle dira probablement «sauver des vies». Cela peut sembler une petite distinction, mais c’est important. Examiner la mortalité globale ou les décès quelle qu'en soit la cause est le moyen le plus précis de mesurer l'efficacité du dépistage. Le simple fait de regarder l’effet du dépistage sur les décès par cancer, ou les taux de mortalité dus à un cancer spécifique, ne dit rien sur la durée de vie de cette personne dans l’ensemble, car il ne concerne qu’une seule maladie. De plus, il ne prend pas en compte les complications ou les effets secondaires du dépistage, y compris l'exposition aux radiations et même les traitements excessifs, qui pourraient également être potentiellement mortels.

Le cancer de la prostate en est un parfait exemple. Lorsque le dépistage du cancer de la prostate est devenu de rigueur dans les années 1990, les médecins ne se sont pas rendu compte que la plupart des lésions qu’ils trouveraient n’auraient pas besoin de traitement. Des études suggèrent maintenant qu'environ la moitié des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate sont sur-diagnostiqués, ce qui signifie qu'ils ont reçu un traitement pour un cancer qui n'aurait probablement jamais progressé pour provoquer des symptômes ou contribuer à leur décès prématuré. Ces hommes avaient probablement des lésions qui se développaient si lentement que les hommes étaient plus susceptibles de mourir d'autre chose que le cancer de la prostate. Mais beaucoup ont reçu des traitements hormonaux car ils pensaient qu'obtenir un diagnostic de cancer de la prostate signifiait qu'ils devaient le traiter d'une manière ou d'une autre, même s'ils ne présentaient aucun symptôme.

Cela a conduit à une augmentation des taux de maladies cardiaques de l'exposition à la thérapie hormonale anti-androgène bien intentionnée mais inutile - et l'USPSTF de recommander aux hommes de ne pas passer complètement le test sanguin pour dépister le cancer de la prostate. «La définition de ce qu'est le cancer est passée de la définition de 1953 où tous les cancers diagnostiqués tuaient des personnes, à la définition du 21e siècle où nous réalisons maintenant qu'une lésion de 10 mm dans le sein d'une femme peut être génomiquement programmée pour se développer, se propager et la tuer. , ou il peut être génomiquement programmé pour rester juste 10 mm pendant les 70 prochaines années chez cette femme de 60 ans », explique Brawley.

En fin de compte, les nouveaux conseils de mammographie font plus de place pour le choix. «Certaines femmes diront:« Je suis heureuse de passer une mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans », déclare M. Bevers, de MD Anderson. "D'autres diront:" Je m'en fiche si j'obtiens de faux positifs, je veux commencer le dépistage à 40 ans. ""

Lorsque les femmes se présentent pour leur première mammographie, les taux de faux positifs ont tendance à être défoncé, simplement parce que «ce sont les premières mammographies où nous apprenons à quoi ressemblent leurs seins», dit Bevers. «Nous pourrions voir une asymétrie, ou quelque chose de différent, et nous la rappelons pour une découverte suspecte qui devient un faux positif. C'est peut-être simplement une caractéristique de ses seins, mais nous ne le savons pas, car nous n'avons jamais imaginé ses seins auparavant. "