Couverture Medicare pour les maladies rénales en phase terminale (ESRD)

• Couverture Medicare
• Éligibilité
• Inscription
• Informations ESRD
• À retenir

• Medicare couvre les personnes de tous âges atteintes d'IRT, y compris les enfants.
• Pour être éligible, vous devez être sous dialyse régulière ou avoir subi une transplantation rénale.
• Dialyse et les transplantations rénales sont couvertes par Medicare.
• Même avec Medicare, les frais remboursables pour les traitements et les médicaments ESRD peuvent être élevés, mais il existe des options de couverture supplémentaires.

L'insuffisance rénale terminale (IRT) est également appelée insuffisance rénale permanente. Avec cette condition, vos reins ne peuvent plus fonctionner seuls et vous avez besoin d'une dialyse régulière ou d'une transplantation rénale.

Medicare fournit une couverture médicale aux personnes éligibles de tous âges atteintes d'IRT. Même ainsi, vous pouvez avoir diverses dépenses personnelles. Ceux-ci peuvent s'additionner avec le temps, mais une couverture médicale supplémentaire est disponible pour aider à couvrir ces coûts.

Selon le CDC, les traitements pour cette maladie représentent environ 7% des dépenses annuelles totales de Medicare, qui n'incluent même pas les médicaments. Cela signifie que Medicare paie en moyenne 80 000 dollars par personne ou 36 milliards de dollars au total par an sur les traitements de l'IRT.

Que couvre Medicare pour l'ESRD?

De nombreux traitements et médicaments dont vous avez besoin pour gérer l'ESRD seront couverts, en partie, par Medicare d'origine (partie A et partie B). Medicare couvrira également une partie des coûts pour d'autres conditions que vous pourriez avoir, ainsi que les soins préventifs.

La partie A couvre:

• les traitements de dialyse en milieu hospitalier lorsque vous êtes admis à l'hôpital
• les frais du registre rénal
• complet coût des soins pour un donneur de rein
• soins hospitaliers, y compris médicaments, thérapies et repas
• interventions chirurgicales, telles que la création d'une fistule artério-veineuse pour la dialyse
• soins infirmiers qualifiés limités
• séjours de courte durée en maison de retraite
• soins palliatifs
• soins à domicile limités

La partie B couvre:

• les traitements de dialyse ambulatoires dans un établissement approuvé par Medicare
• la dialyse à domicile
• la formation, l'équipement et les fournitures de dialyse à domicile
• visites de soutien à domicile par des professionnels de la santé et le personnel de l'établissement de dialyse
• honoraires du médecin pour une transplantation rénale
• honoraires du médecin pour votre donneur de rein pendant qu'il est à l'hôpital
• rendez-vous chez le médecin et services ambulatoires médicalement nécessaires
• médicaments injectables ou oraux nécessaires en ambulatoire ou dialyse à domicile
• visites aux urgences
• la plupart des dépistages et des tests de diagnostic, y compris les tests de la fonction rénale
• la plupart des vaccinations, y compris les vaccins contre la grippe
• équipement médical durable
• services d'ambulance d'urgence

Medicare Part C

Si vous bénéficiez de Medicare Advantage (Partie C), votre plan couvrira à au moins tout ce que fait Medicare original. Il peut également couvrir les médicaments sur ordonnance qui ne sont pas couverts par Medicare Part B. Les plans de la partie C exigent généralement que vous utilisiez des fournisseurs et des pharmacies en réseau.

Medicare Part D

Certains médicaments ne le sont pas couverts par Medicare d'origine sont couverts par Medicare Part D. La partie D est un plan facultatif de médicaments sur ordonnance que vous pouvez souscrire auprès d'une compagnie d'assurance.

Tous les plans de la partie D ne couvrent pas les mêmes médicaments, bien que chaque plan soit tenu de fournir un niveau standard de couverture établi par Medicare.

La liste des médicaments pour lesquels un régime de la partie D paiera est connue sous le nom de formulaire. Medicare a plusieurs niveaux de formulaire qui définissent différents niveaux de coût de quote-part pour différents médicaments. Certains niveaux incluent uniquement les médicaments génériques, tandis que d'autres incluent les marques préférées, les marques non préférées ou les médicaments spécialisés.

Medigap

Medigap est une assurance complémentaire qui prend en charge de nombreux frais non couverts par Medicare d'origine. Vous ne pouvez pas acheter Medigap si vous avez moins de 65 ans ou si vous avez un plan Partie C à la place de Medicare original.

Les plans d'assurance complémentaire Medigap peuvent être disponibles pour les personnes atteintes d'IRT qui ont 65 ans ou plus. Ces plans couvrent les lacunes que Medicare d'origine ne paie pas, telles que les copay, la coassurance et les franchises. Medigap ne couvre pas les traitements ou les articles qui ne sont pas couverts par Medicare d'origine, tels que les médicaments sur ordonnance.

Suis-je admissible à une couverture?

Si vous avez une ESRD, vous pourriez être admissible à Medicare , peu importe votre âge. Pour être éligible, vous aurez besoin d'un diagnostic écrit d'insuffisance rénale émanant d'un professionnel de la santé. Vous devrez être sous dialyse régulière ou avoir subi une transplantation rénale.

Medicare n'est disponible que pour les citoyens américains ou les résidents permanents qui ont vécu ici pendant au moins 5 années consécutives.

Votre éligibilité à Medicare commencera 3 mois après la date à laquelle vous commencez la dialyse régulière ou recevez une greffe de rein.

Si vous avez moins de 65 ans

Si vous êtes un adulte de moins de 65 ans, vous devez répondre à l'un des critères suivants pour être éligible à Medicare:

• vous avez travaillé le temps requis (au moins 40 trimestres ou 10 ans)
• vous recevez déjà des prestations de la Sécurité sociale ou de la Commission de retraite des chemins de fer
• vous avez un conjoint qui répond à l’un des critères ci-dessus

Les enfants atteints d'ESRD doivent avoir un parent ou un tuteur ayant la garde qui a payé des impôts Medicare pendant au moins 40 trimestres pour être éligibles à Medicare.

Si vous ne bénéficiez que de Medicare parce que vous avez l'ESRD, votre couverture prendra fin 12 mois après avoir arrêté le traitement de dialyse ou 36 mois après avoir subi une transplantation rénale.

Si vous avez 65 ans ou plus

Si vous faites une demande d’assurance-maladie et que vous atteignez 65 ans, vous ou votre conjoint doit avoir payé les impôts de Medicare pendant au moins 40 trimestres (10 ans).

Admissibilité à la partie C

Si vous avez déjà une ESRD et n'avez pas eu de greffe de rein, vous ne sont actuellement pas éligibles à la plupart des Medi plans Care Advantage (partie C). Vous pouvez cependant être éligible à un plan pour les besoins spéciaux (SNP).

Les SNP pour maladies chroniques sont conçus pour les personnes souffrant de certaines conditions, telles que l'ESRD. Les avantages, les choix de fournisseurs et les listes de médicaments sont adaptés pour répondre aux besoins des personnes atteintes de ces conditions complexes et persistantes.

À partir de 2021, les personnes atteintes d'ESRD pourront s'inscrire à une gamme plus large de plans Medicare Advantage. Si vous souhaitez changer de forfait, vous pourrez le faire pendant la période d'inscription annuelle ouverte, qui a lieu du 15 octobre au 7 décembre.

Admissibilité à Medigap

Si vous avez moins de 65 ans, vous n'êtes pas éligible à Medigap, même si Medicare est votre assurance principale. Cependant, si vous postulez à Medicare parce que vous avez 65 ans, vous pourrez peut-être acheter Medigap pendant votre période initiale d'inscription ouverte Medigap de 6 mois. Pendant cette période, vous pouvez acheter n'importe quel plan Medigap vendu dans votre région, quels que soient les problèmes de santé que vous pourriez avoir.

Comment puis-je m'inscrire?

Si vous êtes éligible pour Medicare en raison de l'ESRD, vous pouvez vous inscrire à Medicare Part A et Part B auprès de votre bureau de sécurité sociale local ou en ligne. Si vous êtes un travailleur des chemins de fer, vous devrez faire une demande auprès de la sécurité sociale.

Si vous avez moins de 65 ans, votre médecin devra remplir un rapport de preuves médicales de maladie rénale en phase terminale, que vous devrez doivent également signer.

Les personnes atteintes d'IRT qui ont commencé une dialyse régulière ou qui ont subi une transplantation rénale peuvent demander à bénéficier de l'assurance-maladie à tout moment de l'année civile.

Si vous êtes demander à Medicare original ou toute autre partie de Medicare à 65 ans, il y a des périodes d'inscription spécifiques à connaître.

• Période d'inscription initiale. Il s'agit d'une fenêtre de 7 mois autour de votre 65e anniversaire pendant laquelle vous pouvez vous inscrire à Medicare. Il commence 3 mois avant votre anniversaire, inclut le mois de votre anniversaire et se prolonge 3 mois après votre anniversaire. Pendant cette période, vous pouvez vous inscrire à toutes les parties de Medicare sans pénalité.
• Période d'inscription ouverte. L'inscription ouverte de Medicare s'étend du 15 octobre au 7 décembre. Pendant ce temps, vous pouvez passer de Medicare d'origine à la partie C, ou de la partie C à la partie C d'origine. Vous pouvez également changer de forfait Partie C ou ajouter, supprimer ou modifier un plan Partie D.
• Période d’inscription générale. Cette période d'inscription se déroule chaque année du 1er janvier au 31 mars. Vous pouvez vous inscrire à Medicare pendant cette période si vous ne vous êtes pas inscrit pendant votre période d'inscription initiale.
• Période d'inscription spéciale. Si vous avez retardé votre inscription à Medicare pour une raison approuvée, vous pouvez ultérieurement vous inscrire à Medicare pendant une période d'inscription spéciale. Vous disposez de 8 mois à compter de la fin de votre couverture ou de la fin de votre emploi pour vous inscrire sans pénalité.
• Adhésion Medigap. Cette période de 6 mois commence après le premier jour du mois au cours duquel vous faites la demande initiale de Medicare ou à partir de votre 65e anniversaire. Si vous manquez cette période d'inscription, vous ne pourrez peut-être pas bénéficier d'un plan Medigap. Si vous en obtenez un, vous pouvez payer des primes plus élevées pour cela.

Si vous comparez actuellement les plans Medigap, Partie D ou Partie C, vous pouvez utiliser l'outil de comparaison de plans de Medicare pour voir ce que des plans sont disponibles là où vous vivez, ainsi que leurs coûts et leurs options de couverture.

Qu'est-ce que l'ESRD?

Si vos reins sont endommagés et sont incapables de faire leur travail, une insuffisance rénale peut éventuellement se produire. Environ 750 000 personnes aux États-Unis sont atteintes de l'ESRD. Les personnes atteintes d'IRT représentent 1% de la population de Medicare aux États-Unis, mais 7% de son budget annuel.

La cause la plus fréquente de lésions rénales est le diabète, suivi de l'hypertension artérielle. Les problèmes des voies urinaires, les maladies auto-immunes telles que le lupus et les maladies génétiques telles que la polykystose rénale ou le syndrome d'Alport peuvent également en être la cause.

Même si vous avez une ou plusieurs de ces conditions, il existe des moyens de prévenir l'insuffisance rénale. Les stratégies comprennent une alimentation saine pour le cœur, rester bien hydraté et limiter votre consommation de sel.

L'insuffisance rénale (IRT) est la dernière étape de la maladie rénale. À ce stade, vous aurez besoin d'une dialyse ou d'une greffe de rein.

L'insuffisance rénale ne peut pas être guérie une fois qu'elle survient. Cependant, la dialyse et les greffes de rein permettent aux gens de vivre une vie longue, heureuse et productive, même avec cette condition.

À emporter

Les personnes atteintes d'IRT peuvent s'inscrire à Medicare à tout âge. Pour être éligible à Medicare, vous devrez être sous dialyse régulière ou avoir subi une transplantation rénale.

Différentes parties de Medicare couvrent différents traitements. Par exemple, la dialyse des patients hospitalisés est couverte par Medicare Part A, tandis que la dialyse ambulatoire ou à domicile est couverte par Medicare Part B.

Si vous avez moins de 65 ans et que vous recevez Medicare for ESRD, votre couverture prendra fin 36 mois après une transplantation rénale ou 1 an après que vous n'ayez plus besoin de dialyse.

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