Les plans de santé des grands employeurs pourraient également voir certains impacts de la révision d'Obamacare

Cet article a été initialement publié sur KHN.org.

Si vous pensez que parce que vous bénéficiez d'une assurance maladie grâce à votre travail dans une grande entreprise, vous ne serez pas affecté si les républicains révisent Obamacare, détrompez-vous. Plusieurs dispositions de la loi s'appliquent également aux régimes proposés par les grands employeurs (à quelques exceptions près pour les régimes qui étaient en place avant l'adoption de la loi en mars 2010).

On ne sait pas encore comment le président Donald Trump et le Congrès Les républicains prévoient de réorganiser la loi fédérale sur la santé. Ils ne se sont pas entendus sur un plan et ils n'ont pas suffisamment de votes au Sénat pour abroger complètement la loi actuelle. Ils prévoient donc d'utiliser une règle de budgétisation pour démanteler une partie de la loi, ce qui limitera ce qu'ils peuvent changer. Mais ils peuvent également demander des révisions dans les réglementations et directives importantes qui ont déterminé la manière dont la loi est mise en œuvre.

Néanmoins, alors que les tensions croissent à Washington sur l'avenir de la loi sur la santé, il est important de comprendre certains des ses effets sur les régimes des grands groupes.

L'assurance maladie proposée par les grandes entreprises est généralement assez complète, pour mieux attirer et garder de bons employés. Mais Obamacare a élargi certaines exigences de couverture. En vertu de la loi, les assureurs et les employeurs doivent couvrir de nombreux services préventifs sans rien faire payer aux gens. Les services requis sans paiement direct comprennent des dizaines de dépistages et de tests, y compris des mammographies et des coloscopies, qui sont recommandés par le US Preventive Services Task Force; les vaccinations de routine approuvées par le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation des Centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies; et une gamme de services qui sont recommandés spécifiquement pour les enfants et pour les femmes par l'Administration fédérale des ressources et des services de santé.

Le changement qui affecte le plus de gens sur une base continue est probablement l'exigence que les plans couvrent sans frais partager toutes les méthodes de contraception approuvées par la Food and Drug Administration. (Il existe des exceptions limitées pour les employeurs religieux.)

«En termes de coûts soutenus, le contrôle des naissances est probablement le plus important», a déclaré Caroline Pearson, vice-présidente principale d'Avalere Health.

Même les régimes les plus généreux avaient souvent des limites de couverture maximale à vie de quelques millions de dollars avant l'adoption de la loi sur la santé, et certains régimes imposaient également des limites de couverture annuelle. La loi sur la santé a éliminé ces limites de couverture en dollars.

La loi sur la santé fixe des limites sur le montant que les gens peuvent être tenus de payer en franchise, quote-part ou coassurance chaque année pour les soins couverts qu'ils reçoivent des prestataires de leur réseau. En 2017, la limite est de 7 150 $ pour les particuliers et de 14 300 $ pour les familles.

«De nombreux employeurs avaient de toute façon une limite à payer, mais cela garantit la protection des personnes ayant des besoins élevés», a déclaré JoAnn Volk, un professeur-chercheur au Centre on Health Insurance Reforms de l'Université de Georgetown, qui a écrit sur cette question.

La loi permettait aux travailleurs de garder leurs enfants sur leurs plans jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 26 ans, même s'ils sont mariés, financièrement indépendant et vivent dans un autre état. Les républicains ont déclaré qu'ils pourraient maintenir cette disposition populaire en place s'ils démantèlent la loi.

Les consommateurs qui ne sont pas d'accord avec la décision d'un régime de santé de refuser des prestations ou le paiement de services peuvent faire appel de la décision devant un comité d'examen indépendant.

La disposition s'applique à tous les nouveaux plans de santé, y compris ceux proposés par les entreprises autofinancées qui paient directement les demandes de remboursement de leurs travailleurs et qui étaient auparavant exemptes de l'obligation de faire appel.

Les employeurs étaient auparavant en mesure de faire attendre indéfiniment les nouveaux employés avant d’être admissibles à la couverture du régime d’entreprise. Pas plus. Désormais, le délai d’attente pour la couverture ne peut dépasser 90 jours.

Avant l’ACA, les employeurs pouvaient retarder jusqu’à un an la couverture des maladies chroniques et autres maladies des travailleurs après leur éligibilité à un régime. En vertu de l'ACA, ce n'est plus autorisé. En pratique, cependant, la couverture des conditions préexistantes était rarement un problème dans les régimes pour grands groupes, selon certains experts en assurance maladie.

«C'était difficile sur le plan administratif et la loi des grands nombres» signifiait que les coûts de soins de santé d'une personne n'ont généralement pas eu d'impact notable sur le groupe, a déclaré Karen Pollitz, membre senior de la Kaiser Family Foundation. (KHN est un programme éditorialement indépendant de la fondation.)

L'abrogation pourrait cependant rouvrir la porte à cette pratique interdite.

La loi exige que tous les plans fournissent un «résumé des avantages et la couverture »dans un format standard qui permet aux consommateurs de comprendre leur couverture et de comparer les forfaits pommes à pommes.

La loi sur la santé n'est pas aussi prescriptive avec les régimes pour grands groupes sur les avantages spécifiques qui doivent être offerts. Ils ne sont pas tenus de couvrir les 10 prestations de santé essentielles que les régimes individuels et en petits groupes doivent inclure, par exemple. Mais la loi exige que les grandes entreprises proposent des plans qui répondent à une norme de «valeur minimale» payant au moins 60 pour cent du coût des services couverts, en moyenne. Ceux qui ne peuvent pas faire face à une amende.

Au départ, le calculateur en ligne fourni par le ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux pour aider les grands employeurs à évaluer la conformité à la norme de valeur minimale a donné le feu vert aux plans qui ne couvrait pas les services d'hospitalisation ni plus de quelques visites chez le médecin par an. Désormais, les régimes doivent fournir au moins cette couverture pour répondre aux normes fédérales.

Résultat: les grands employeurs n'offrent généralement plus de polices dites «mini-médicales» avec des avantages très limités.

Si la loi sur la santé est abrogée, cela pourrait changer. Dans certaines industries où les salaires sont inférieurs et les marges bénéficiaires plus faibles, «ils pourraient recommencer à les offrir, et les employés pourraient le demander» pour aider à rendre les primes plus abordables, a déclaré Steve Wojcik, vice-président des politiques publiques du National Business Group. on Health, une organisation de membres représentant les grands employeurs.

Bien que la loi ait renforcé la couverture des personnes dans les régimes pour grands groupes de plusieurs manières, les défenseurs des consommateurs se sont plaints de leurs lacunes. Il visait à garantir que la couverture soit abordable en exigeant que les individus soient responsables de ne pas payer plus de 9,69% du revenu de leur ménage pour une couverture par un employeur individuel, par exemple.

Si leur assurance coûte plus que cela, les travailleurs peuvent acheter une couverture sur les marchés mis en place par la loi sur la santé et avoir droit à des crédits d'impôt sur les primes - si leur revenu est inférieur à 400 pour cent du seuil de pauvreté fédéral (environ 47 000 $). Mais la norme ne prend pas en compte les coûts supplémentaires de la couverture familiale.

Les défenseurs des consommateurs désignent également les réglementations en matière de bien-être comme un domaine problématique de la loi. La loi sur la santé a augmenté les incitations financières que les employeurs peuvent offrir aux travailleurs pour participer à des programmes de bien-être au travail à 30% du coût de la couverture individuelle, contre 20%.

De telles incitations peuvent effectivement contraindre les gens à participer et à partager informations médicales privées, les critiques accusent et pénalisent injustement les personnes malades.

«Cela permet potentiellement de discriminer les personnes souffrant de problèmes de santé, ce que l'ACA est censé éliminer», a déclaré Linda Blumberg, chercheuse senior à la Centre des politiques de santé de l'Urban Institute.