Les tests de cholestérol pour les enfants vont-ils trop loin?

Les tests de cholestérol pourraient bientôt devenir une partie aussi courante des soins de santé infantile que les vaccins. Ces dernières années, un nombre croissant de pédiatres ont fait pression pour que tous les enfants fassent contrôler leur cholestérol, pas seulement ceux qui semblent être à risque de maladie cardiaque plus tard dans la vie.

Les partisans de cette proposition controversée ont quelques munitions fraîches. Une étude publiée lundi dans la revue Pediatrics suggère que tester uniquement les enfants qui ont des antécédents familiaux d'hypercholestérolémie ou de maladie cardiaque, comme le recommandent désormais les directives gouvernementales, néglige environ un tiers des enfants atteints d'hypercholestérolémie.

L'étude a inclus plus de 20 000 élèves de cinquième année en Virginie-Occidentale, dont 29% n'avaient pas de drapeaux rouges en raison d'antécédents familiaux et n'auraient pas été examinés selon les directives gouvernementales. Cependant, dix pour cent de ces enfants avaient un taux de cholestérol élevé et près de 2% avaient des taux suffisamment élevés pour en faire des candidats à des médicaments hypocholestérolémiants.

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' Nos données suggèrent que si vous suiviez la recommandation, vous manqueriez 36% des enfants qui ont des taux de cholestérol significatifs et assez élevés '', déclare William Neal, MD, auteur principal de l'étude et professeur de pédiatrie à l'Université de Virginie occidentale. , à Morgantown.

Les niveaux de mauvais cholestérol (connu sous le nom de LDL), principal responsable des maladies cardiaques, sont considérés comme élevés au-dessus de 160 mg / dL, «un point où l'on envisagerait au moins d'utiliser un cholestérol- abaisser les médicaments », ajoute le Dr Neal.

Les résultats ont alimenté un débat de longue date sur le niveau approprié de dépistage du cholestérol chez les enfants. Certains pédiatres, comme le Dr Neal, croient que tous les enfants devraient subir des tests de cholestérol systématiquement, mais d'autres craignent que ce dépistage soi-disant universel n'ait un impact tangible sur les taux de maladies cardiaques et puisse conduire à une surutilisation de statines et autres médicaments hypocholestérolémiants chez les enfants.

Les sociétés pharmaceutiques semblent considérer les enfants comme un marché en croissance pour les statines. L'Union européenne a récemment approuvé une version à croquer et adaptée aux enfants de la statine Lipitor pour une utilisation chez les enfants de 10 ans et plus. Le Lipitor régulier a déjà été approuvé aux États-Unis pour le même groupe d'âge.

La réévaluation en cours du dépistage du cholestérol est en grande partie le résultat de l'aggravation de l'épidémie d'obésité infantile.

Au début des années 1990 , le programme national d'éducation sur le cholestérol (NCEP), géré par le gouvernement, a recommandé le dépistage du cholestérol uniquement pour les enfants ayant des antécédents familiaux de maladie cardiaque ou d'hypercholestérolémie. L'objectif principal de ces lignes directrices - celles utilisées dans l'étude de Virginie-Occidentale - était d'identifier les enfants atteints de maladies génétiques qui les exposent à un risque accru de développer une maladie cardiaque relativement tôt dans la vie, explique Patrick McBride, MD, cardiologue et professeur de famille médecine à l'Université du Wisconsin-Madison qui a aidé à rédiger les directives.

Depuis lors, cependant, le taux d'obésité a doublé chez les enfants et triplé chez les adolescents, créant «un tout nouveau niveau de risque», a déclaré le Dr McBride dit.

Elaine Urbina, MD, directrice de la cardiologie préventive au centre médical de l'hôpital pour enfants de Cincinnati, dit que l'image du cholestérol chez les enfants s'est en effet détériorée. `` Nous voyons beaucoup plus d'enfants avec une légère élévation du cholestérol LDL mais aussi une élévation des triglycérides et un faible cholestérol HDL, ce qui est le cas. . . liées à l'obésité et à la résistance à l'insuline », dit-elle. (Le HDL est le soi-disant «bon» cholestérol, tandis que les triglycérides, un type de graisse sanguine, sont le troisième composant de l'indice de cholestérol total d'une personne.)

En 2008, en réponse à ces développements alarmants, l'American Academy of Pediatrics (AAP) - l'éditeur de Pediatrics - a recommandé le dépistage du cholestérol chez les enfants dès l'âge de 2 ans qui étaient en surpoids ou obèses ou qui souffraient de diabète, en plus de ceux qui avaient des antécédents familiaux.

Le PAA a fait sensation en suggérant en outre que des médicaments hypocholestérolémiants pourraient être administrés aux enfants de 8 ans et plus ayant un LDL supérieur à 190 mg / dL pour qui les changements de régime alimentaire et l'exercice ne fonctionnaient pas. (Les lignes directrices du NCEP avaient fait une recommandation similaire, mais le panel décourageait spécifiquement l'utilisation des statines, qui n'avaient pas encore été étudiées de manière approfondie chez les mineurs.)

Maintenant, le Dr Neal et ses collègues suggèrent que chaque enfant subit un test de cholestérol. Les détracteurs du dépistage universel affirment que les avantages à long terme du dépistage du cholestérol - et en particulier de l'utilisation des statines - chez les enfants ne sont cependant pas prouvés.

L'étude de Virginie-Occidentale «répond à la question selon laquelle les lignes directrices peuvent ne pas saisir 100% des enfants ayant un taux de cholestérol élevé, mais cela ne répond en aucun cas à la vraie question », déclare Steven Lipshultz, MD, directeur de pédiatrie à la Miller School of Medicine de l'Université de Miami. «L'identification de ces patients en les engageant à prendre des médicaments à long terme - peut-être à vie - réduira-t-elle finalement les maladies cardiovasculaires?»

Dr. Lipshultz craint que l'accent croissant mis sur le dépistage du cholestérol et les statines détourne les médecins, les parents et les enfants de manger des aliments plus sains et de faire plus d'exercice. Un taux de mauvais cholestérol élevé n'est qu'un facteur de risque de maladie cardiaque (quoique important), et de nombreux enfants et adolescents présentent déjà au moins trois facteurs de risque de maladie, souligne-t-il.

«C'est le risque mondial et les composants de cet important, pas seulement abaisser le LDL », explique le Dr Lipshultz. «Si vous finissez par donner une statine à un enfant. . . on ne sait pas si cela fera une différence. »

Le US Preventive Services Task Force, un groupe d'experts indépendant qui conseille le gouvernement fédéral sur les soins préventifs, est parvenu à une conclusion similaire dans un rapport de 2007. Les preuves pour et contre un dépistage généralisé n'étaient pas suffisamment solides pour faire une recommandation dans les deux cas, a déclaré le groupe de travail.

De plus, dit le Dr Lipshultz, le coût cumulatif de mettre des centaines de milliers d'enfants sous statines deviendrait «incroyable».

L'argument du coût est erroné, dit le Dr Urbina, qui est en faveur du dépistage universel. «Le fardeau pour la société de payer pour quelqu'un qui a une crise cardiaque et soit dans l'unité de soins intensifs est beaucoup plus élevé que le coût du dépistage», dit-elle.

Dr. McBride, qui soutient également le dépistage universel, dit simplement que la nouvelle étude montre que «le dépistage universel fonctionne et le dépistage sélectif ne fonctionne pas».

Si plus de dépistage et de prescriptions de statines réduiront les taux de maladies cardiaques chez les enfants devenir des adultes reste une question ouverte. Une vaste étude parrainée par le gouvernement a commencé à rassembler des preuves, mais la question ne sera probablement pas réglée avant des décennies.

En attendant, les National Institutes of Health ont convoqué un groupe d'experts pour venir avec de nouvelles directives de dépistage. Les directives ont été rédigées, mais la date de publication est incertaine, déclare le Dr Urbina, qui a siégé au panel aux côtés du Dr McBride.

Bien qu'aucun des deux médecins ne soit libre de révéler les directives remaniées, le Dr Urbina dirait que le comité n'est pas parvenu à un «accord à 100%» sur les mérites du dépistage universel.