Si les patients atteints de coronavirus sont plus nombreux que les ventilateurs, qui en obtient un? Voici comment les médecins décident

Pendant des semaines, le gouverneur de New York, Andrew Cuomo, a plaidé auprès du gouvernement fédéral pour plus de ventilateurs - de toute urgence au nom de New York, l'épicentre actuel de l'épidémie de COVID-19 aux États-Unis. Et chaque semaine qui s'est écoulée a rapproché la région d'un scénario de cauchemar: avoir plus de patients qui ont besoin de ventilateurs qu'il n'y a de machines à utiliser. C’est comme regarder la balle tomber le soir du Nouvel An à Times Square, mais sans aucune excitation, joie, espoir - ou, Dieu nous en préserve, les foules. C’est le plus sombre des comptes à rebours.

Le gouverneur n’a pas expliqué publiquement comment les hôpitaux décideront qui recevra l’équipement potentiellement vital en cas de pénurie. Interrogé lors d'une conférence de presse le 31 mars, il a déclaré: «Je ne veux même pas penser à cette conséquence. Je veux faire tout ce que je peux pour avoir autant de ventilateurs que nécessaire. Techniquement, New York a déjà mis en place des lignes directrices pour le rationnement des ventilateurs en cas de pandémie de grippe, mises à jour pour la dernière fois par le groupe de travail de l'État sur la vie et la loi en 2015. Mais certains diront que ces recommandations nécessitent une mise à jour considérable pour répondre aux réalités du COVID. 19, un virus respiratoire hautement contagieux.

Et donc dans les coulisses, les hôpitaux de New York et du pays développent et affinent des directives depuis des semaines, faisant appel à des bioéthiciens et à d'autres experts pour s'attaquer à l'impossible question au cœur de tout cela. : Si les patients dépassent les ventilateurs, qui vit - ou qui obtient la meilleure chance, de toute façon - et qui pourrait mourir?

Les directives préalables, qui sont établies par les différents États et institutions, visent à protéger les cliniciens à la fois le fardeau émotionnel de devoir faire un appel irréversible de vie ou de mort et les répercussions juridiques qui pourraient en résulter. (À titre de mesure supplémentaire, les législateurs de New York ont ​​récemment décidé d'accorder l'immunité aux hôpitaux et aux agents de santé qui traitent des patients infectés.)

Les directives, ou «protocole de triage», ne sont pas officiellement mises en œuvre à moins un gouverneur a déclaré une «norme de soins de crise» dans son État, ce qu'aucun gouverneur américain n'a fait à l'heure de la presse. Mais il y a suffisamment de modifications bien documentées aux normes de soins ordinaires - le partage des ventilateurs, par exemple - que les experts conviennent qu'il n'y a pas de temps à perdre. Les hôpitaux ont besoin d'un plan.

Alors, que se passe-t-il si, ou quand, nous atteignons un point de basculement à New York, au New Jersey, ou là où nous assistons à une augmentation du nombre de patients? Que nous disent les lignes directrices existantes sur la façon dont les médecins et les infirmières alloueront probablement des ressources limitées?

Premièrement, il est important de comprendre qu'en cas de pandémie, l'objectif d'un médecin n'est plus de faire ce qu'il y a de mieux pour chaque patient, mais de faire ce qu'il y a de mieux pour la communauté - pour sauver le plus grand nombre de vies possible. Alors que dans des circonstances normales, un médecin peut traiter une victime par balle gravement blessée avant de passer à ses patients les moins gravement blessés, selon les règles de la peste, le contraire serait vrai.

«En termes très généraux, il s'agit de la survie médicale», Nancy Berlinger, chercheuse au Hastings Center, un institut de recherche en bioéthique qui a publié en mars un cadre éthique pour les établissements de soins de santé répondant au COVID -19, dit Health. "Quel est le potentiel pour cette personne de survivre réellement à l'hospitalisation en soins intensifs et de récupérer suffisamment pour sortir du respirateur?"

Arthur Caplan, directeur de la Division d'éthique médicale de l'Université de New York, ajoute que le rationnement des ventilateurs n'est pas si différent du rationnement des organes. «Je travaille depuis de nombreuses décennies sur les greffes», dit-il à Health. «Nous ne prenons pas le premier arrivé, premier servi. Nous avons toujours essayé de maximiser les vies sauvées avec un approvisionnement limité en organes. Nous hurlons et hurlons et demandons aux gens de donner plus d’organes, mais ce n’est pas le cas, et nous continuons à faire mourir des gens chaque jour. Mais c'est nous avec un système qui a des règles, un peu comme celles-là. Ce n'est pas comme si nous devions nous asseoir et dire: «Je me demande ce que nous ferions tous si nous devions rationner.» Cela fait 40 ans. »

Bien sûr, ce n'est pas le cas le rendre moins difficile. Prenons une hypothèse: un homme de 65 ans et une femme de 50 ans sont en détresse respiratoire aiguë et ont besoin d’aide pour respirer, mais il n’ya qu’un seul ventilateur disponible. Qui le reçoit? Est-ce la femme parce qu'elle est plus jeune?

Bien que les patients plus âgés (en particulier ceux de plus de 75 ans) aient tendance à avoir moins de problèmes avec un ventilateur que les patients plus jeunes, le consensus général est que l'âge n'est pas > facteur déterminant dans un scénario de rationnement aux États-Unis. On s'attend généralement à ce que les médecins examinent d'abord la physiologie: le patient a-t-il un problème de santé sous-jacent qui pourrait compromettre le résultat de l'utilisation du ventilateur? (Les directives susmentionnées de New York recommandent d’appliquer l’évaluation séquentielle normalisée des défaillances d’organes ou score «SOFA» pour regrouper les patients en quatre catégories de survie.)

Donc, si notre femme hypothétique a un grave problème cardiaque et que notre homme hypothétique est par ailleurs en bonne santé, son âge pourrait ne pas lui donner un avantage. Mais l’âge n’est pas non plus hors de propos, ce qui a conduit certains à craindre qu’eux-mêmes ou leurs parents âgés ne soient victimes de discrimination s’ils se trouvaient hospitalisés.

«Ce n’est pas de la discrimination si vous essayez de déterminer qui est susceptible de vivre et qui mourra même s’ils obtiennent les maigres ressources», déclare Caplan. «Donc, personne n'a dit que vous ne pouviez pas être considéré simplement à cause de votre âge, mais s'il y a d'autres personnes qui ont également besoin de ressources, alors l'âge devient un prédicteur - un âge très avancé. D'un point de vue inversé, la plupart des gens diraient: «toutes choses étant égales par ailleurs, avec deux candidats, prenez le plus jeune.» Vous n'entendez personne protester contre l'utilisation de l'âge là-bas. »

s'est dit préoccupé par le fait que les patients valides bénéficieront d'un traitement préférentiel. Comme l’écrivait un activiste et auteur dans le New York Times : «Quand il n’ya pas assez de soins vitaux pour tout le monde, ceux qui en ont besoin plus que d’autres peuvent avoir des problèmes.»

Berlinger comprend pourquoi les gens se méfient: «Dans quel contexte les personnes handicapées sont-elles vraiment préoccupées par la discrimination? Eh bien, c’est la longue histoire de discrimination à l’encontre des personnes handicapées, y compris dans les établissements de soins de santé », dit-elle. Mais elle met en garde contre l'escalade des tensions. «Les titres des articles d'opinion peuvent être très contradictoires - ceci contre ceci . Mais si vous lisez des articles de journaux rédigés par des spécialistes de la bioéthique, ils vous disent: "Eh bien, oui, vous devez vraiment vous garder de tout préjugé qui s'installe." "

Une façon d'y parvenir est de convoquer un triage l'équipe pour déterminer qui recevra une ressource rare plutôt que de la laisser à un médecin individuel. "Vous ne dites pas:" Je suppose que le médecin qui s'occupe de ces patients devra décider ", explique Berlinger. "C’est beaucoup trop demander à une seule personne."

Encore une fois, cela laisse trop de place aux préjugés, «parce que nous portons tous des jugements rapides sur toutes sortes de choses», dit-elle. «Comme si vous disiez:« Eh bien, il est vraiment important de valoriser un parent avant une personne qui n’est pas un parent. le fait que la personne qui n’était pas un parent avait d’autres responsabilités en matière de soins et de relations sociales. »

Et ce n’est pas le seul dilemme éthique qui pourrait se poser. «Accorderiez-vous la priorité à un agent de santé?» se demande Berlinger. «Ou qu’en est-il des travailleurs de la santé qui ne travaillent pas dans votre hôpital? Et si c’était une aide à domicile? C’est vraiment très difficile de comprendre cela, et c’est pourquoi vous avez besoin d’un groupe de personnes. »

Mais Caplan est sceptique quant au modèle de décision par comité à ce stade de cette pandémie particulière. «Ce qui se passe dans la plupart des endroits, c'est que les comités se réunissent pour établir des lignes directrices pour conseiller les décideurs», dit-il. «... Vous devez préparer vos plans et vos politiques. Mais écoutez, il restera beaucoup de jugement au médecin des urgences lorsque l’ambulance vous y conduira. Ils vont, je l'espère, être guidés par des considérations médicales quant à savoir qui, à leur avis, va bien se débrouiller s'ils sont intubés et mis sous respirateur, qu'il s'agisse d'un COVID ou d'une affection. »

Et c'est si l'ambulance vous conduit même aux urgences, ajoute-t-il. «Le premier triage n'est pas l'hôpital, ce sont les intervenants d'urgence», explique-t-il. "Ils vont répondre à de nombreux appels simultanés à mesure que les choses deviennent folles, et ils vont devoir décider où ils vont et qui ils vont prendre." Cela affecte non seulement les patients soupçonnés de COVID-19, mais toute personne ayant besoin d'une ambulance.

Si vous appelez le 911 parce que votre père a une crise cardiaque, par exemple, vous risquez de ne pas obtenir la réponse que vous attendez. Ils pourraient dire: «Ton père pèse 450 livres dans une cabine au cinquième étage et nous n’avons que deux gars parce que notre équipage est en panne parce que nous sommes malades», offre Caplan à titre d’exemple. "C'est le vrai monde du triage: ce n'est pas qui entre dans la porte de l'hôpital, c'est si vous vous rendez à l'hôpital."

"Vous devez comprendre que c'est un fléau et les règles sont différents », dit-il. "N'oubliez pas que certaines personnes ne peuvent même pas voir les membres de leur famille s'ils sont infectés, car ils ne laisseront personne d'autre entrer dans ces parties de l'hôpital."

Et si des normes de soins de crise entrent en vigueur, toute directive préalable que vous ou vos proches pourriez avoir sur la façon dont vous aimeriez être pris en charge en cas d'urgence est apparemment dénuée de sens. (Les hôpitaux peuvent autoriser le personnel à mettre en œuvre des politiques "ne pas réanimer" comme moyen de se protéger contre l'infection, par exemple.)

"Vous voudrez peut-être en parler à votre famille - ce que vous en pensez , que ça va si ça arrive », dit Caplan. "Ces conversations ne sont pas amusantes et horribles, mais je commencerais à l'explorer."