Comment faire en sorte que votre compagnie d'assurance paie une réclamation refusée

Faire appel d'une réclamation refusée est un problème, mais un peu de détermination - et de préparation - va très loin. (ISTOCKPHOTO) Les réclamations d'assurance refusées - même pour des soins qui semblent évidemment nécessaires - sont malheureusement trop fréquentes. Si votre demande est refusée, la première étape consiste à contacter votre compagnie d'assurance. Bien qu'il y ait toujours une chance que le refus soit un malentendu malheureux et inoffensif, n'espérez pas une résolution facile. Les personnes qui gèrent les réclamations d'assurance maladie de manière professionnelle ont un terme pour la frustration d'essayer d'obtenir de l'aide des lignes de service à la clientèle: 1-800-HELL.

Si vous ne pouvez pas faire couvrir votre réclamation en parlant avec votre assurance par téléphone, ne supposez pas que le premier «non» que vous recevez est définitif. Vous avez le droit de faire appel de la décision de l'entreprise et des ressources sont disponibles pour vous aider. Cependant, vous devez également vous aider. `` Avec de nombreux plans de santé majeurs, il est courant de refuser la couverture lors de la première soumission, donc si les patients ne sont pas disposés à passer par un processus d'appel, ils finiront par payer '', explique Nancy Davenport-Ennis, cofondatrice et PDG de la Patient Advocate Foundation, une organisation à but non lucratif qui défend les intérêts des patients dont les demandes d'assurance maladie ont été refusées.

Page suivante: Préparer un appel

Les compagnies d'assurance commettent des erreurs, alors sachez que les tenants et aboutissants de votre police. (ISTOCKPHOTO) Si vous décidez de faire appel d'une réclamation refusée, agissez immédiatement. Votre assureur peut imposer des délais - souvent 30 ou 40 jours après le refus - pour lancer le processus d'appel. Vous devriez commencer par demander, par courrier certifié, un refus écrit de la société, qui expliquera en détail les raisons du refus et vous aidera à formuler une réfutation.

Préparer un appel
Le prochain L'étape consiste à exposer votre argument pour expliquer pourquoi votre demande devrait être honorée. Tout d'abord, lisez attentivement votre police pour déterminer exactement quels traitements sont couverts et lesquels ne le sont pas. Il n'est pas rare que les compagnies d'assurance refusent la couverture d'un traitement explicitement inclus dans la police.

«Les compagnies d'assurance commettent souvent des erreurs», déclare Davenport-Ennis. «Nous avons effectué un audit en 2005 de tous les cas sur lesquels nous avions travaillé et constaté que 96% des demandes refusées par le représentant du régime étaient des prestations entièrement couvertes. Dans un cas, une femme a apporté une boîte de factures qu'elle avait payées lorsque son mari était très, très malade, avant son décès. Nous les avons vérifiés et avons constaté qu'elle avait surpayé son hôpital de 70 000 $. Le patient a finalement été remboursé. »

Au cours de cette étape, vous devez faire appel à votre médecin, qui pourra peut-être vous aider à rédiger une lettre d'appel. Certaines demandes refusées, en fait, peuvent être résolues en modifiant la façon dont elles sont facturées. Si votre assureur a refusé une partie du paiement pour une coloscopie, par exemple, consultez la langue de votre police ainsi que le personnel de votre médecin. Les coloscopies peuvent être entièrement couvertes par votre régime si elles font partie d'un bilan de santé, mais seulement partiellement couvertes si elles sont utilisées à des fins de diagnostic. Le service de facturation de votre médecin pourra peut-être modifier la facture et la renvoyer.

Page suivante: Trouver une autre aide Trouver une autre aide
Si votre médecin ne peut pas vous aider à résoudre une réclamation refusée, il existe d'autres ressources qui peut être sollicité pour obtenir de l'aide. Si vous recevez une assurance maladie de votre employeur, contactez le service des ressources humaines et expliquez votre situation; certaines entreprises ont un gestionnaire de cas qui peut vous aider à faire votre appel.

Le gouvernement offre également une assistance. Les services des assurances de nombreux États financent des bureaux de médiateur indépendants ou offrent une aide administrative aux citoyens confrontés à des demandes difficiles. Au niveau fédéral, l'Administration de la sécurité des avantages sociaux du Département américain du travail dispose d'un personnel de conseillers en avantages sociaux qui peuvent vous aider à comprendre ou à obtenir vos avantages.

Les organisations à but non lucratif sont encore une autre option. En 1996, Davenport-Ennis a lancé la Patient Advocate Foundation après qu'elle et son mari aient recueilli plus de 200 000 $ pour payer les factures médicales d'une amie proche atteinte d'un cancer du sein dont la compagnie d'assurance a refusé de couvrir entièrement son traitement coûteux. (L'ami a finalement perdu la vie à cause de la maladie.) Depuis lors, la fondation a aidé plus de 21 millions de malades chroniques à lutter avec leurs compagnies d'assurance ou, si elles ne sont pas assurées, à rechercher des programmes de traitement gratuits ou abordables. «Nous servons de liaison active entre le patient et son assureur, son employeur et / ou ses créanciers», déclare Davenport-Ennis. Les patients atteints de cancer (qui étaient à l'origine la cible de l'organisation) représentent environ 60% de sa clientèle, mais la fondation offre maintenant ses services à ceux qui souffrent de problèmes de santé à long terme, y compris les accidents vasculaires cérébraux et l'arthrite. «Ils savent très, très bien appeler les compagnies d'assurance et négocier», déclare Otis Brawley, MD, directeur médical de l'American Cancer Society.

Navigation dans le processus de recours
L'un des aspects les plus précieux de ces avocats potentiels est qu'ils peuvent vous aider à traduire votre argumentation dans la langue parlée par les compagnies d'assurance. L'émotion et le stress que ressentent les patients atteints de maladies graves (et leurs familles) lorsqu'ils sont confrontés à une réclamation refusée sont souvent contre-productifs lorsqu'ils sont canalisés vers un appel.

Shauna Hatfield, gestionnaire de cas à la Patient Advocate Foundation, raconte l'histoire d'un homme de Caroline du Nord qui était à mi-chirurgie, dont la moitié du foie cancéreux a été enlevé, lorsque son assureur-maladie a appelé la salle d'opération et a déclaré qu'il n'autoriserait pas la chirurgie. Le chirurgien était si furieux: «Dis-leur que je ne remets pas le tissu cancéreux dans le patient! il a bégayé - qu'il a rédigé une lettre d'appel de plus de 120 pages au nom de l'homme. Deux semaines plus tard, la compagnie d'assurance a rendu un verdict: Refusé. «Le patient a soumis une lettre très, très émouvante:« Oh, mon Dieu, je meurs et je n'ai pas d'argent pour payer cela », dit Hatfield. «Nous étions sans émotion. Nous l'avons considéré comme une question de contrat uniquement. Nous avons rédigé un appel concis de 29 pages affirmant que le traitement était une procédure standard pour la maladie. La réclamation a été payée.

Page suivante: Restez organisé Lorsque vous faites appel d'une réclamation refusée, il est important de rester aussi calme, cool et recueilli que possible. Au fur et à mesure que vous naviguez dans le processus d'appel, ces conseils vous aideront à rester concentré et à maximiser vos chances de succès:

N'abandonnez pas
Même face à des refus répétés, la détermination tend à produire les meilleurs résultats. «D'après mon expérience, si les gens demandent des traitements raisonnables pour une médecine factuelle, la compagnie d'assurance est très susceptible de payer si les gens persévèrent», déclare le Dr Brawley. «Souvent, si la compagnie d'assurance dit non, c'est soit parce qu'elle ne comprenait pas la situation, soit parce qu'elle pensait que le traitement n'était pas prouvé.» Perry cite le cas d'une femme de l'Ohio qui est allée se battre avec sa compagnie d'assurance lorsqu'elle a refusé de couvrir les fournitures de dépistage du diabète pour sa fille. Elle a porté son cas jusqu'au président de l'entreprise - qui, en fait, avait également une fille diabétique. 'Il a dit:' Que voulez-vous dire par nous ne couvrons pas cela? '', Se souvient Perry. En fin de compte, la réclamation de la femme a été couverte.