Comment faire approuver un dispositif médical via Medicare

• Couverture Medicare
• Règles d'éligibilité
• Location vs achat
• Coûts
• Remboursement
• À emporter

• Les plans Medicare Part B et Medicare Advantage couvrent l'équipement médical durable approuvé (DME) et les fournitures.
• Les articles DME doivent être médicalement nécessaires et utilisés au à domicile.
• Medicare ne couvre que les DME des fournisseurs approuvés par Medicare.
• En général, les équipements couverts doivent être utilisables pendant au moins 3 ans.

Des millions de bénéficiaires de Medicare s'appuient chaque jour sur des équipements médicaux durables (DME). Cela comprend les cannes, les nébuliseurs, les moniteurs de glycémie et d'autres fournitures médicalement nécessaires pour améliorer la qualité de vie et maintenir l'indépendance à la maison.

Selon la dernière enquête sur les bénéficiaires actuels de Medicare, près de 30% des personnes sous Medicare ont difficulté à marcher ou à monter des escaliers. Les équipements fonctionnels tels que les cannes, les marchettes et les fauteuils roulants sont essentiels pour maintenir la mobilité à la maison.

Bien que le DME ne représente que 2% du coût total des soins de santé aux États-Unis, ces fournitures sont importantes pour prévenir les blessures et Soutenez la santé de millions de personnes sur Medicare.

Les plans originaux Medicare et Medicare Advantage prennent en charge une partie des coûts d'équipement et de fournitures. Cet équipement doit être utilisé à domicile à des fins médicales et pour un usage répété. Les frais remboursables varient selon le plan et selon que vous louez ou achetez l'équipement.

Voyons quels produits DME sont couverts par Medicare et la meilleure façon de les obtenir.

Que couvre Medicare pour les dispositifs médicaux?

Medicare définit le DME comme des dispositifs, fournitures ou équipements médicalement nécessaires pour maintenir les activités quotidiennes en toute sécurité à la maison. Medicare ne couvre pas le DME pendant un séjour de courte durée dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou un hôpital. Cependant, Medicare considère ces installations comme votre maison lorsque vous y vivez à long terme et couvrira le DME.

Dans la plupart des cas, l'équipement ou l'appareil couvert doit être destiné à un usage répété et n'est pas jetable comme les cathéters ( qui ne sont pas couverts).

Les articles DME sont destinés à vous aider à gérer un problème de santé, à vous remettre d'une blessure ou d'une maladie ou à vous remettre d'une chirurgie. Ils devraient également vous aider à effectuer les activités de votre vie quotidienne en toute sécurité.

Medicare ne paie que le niveau de base des produits DME disponibles pour une condition donnée. Chaque fois que vous avez besoin d'un nouvel équipement, votre médecin doit fournir un document indiquant sa nécessité médicale pour votre état.

Certains des produits couverts comprennent:

• les fournitures pour diabétiques
• cannes, béquilles et marcheurs
• fauteuils roulants et scooters de mobilité
• appareils à pression positive continue (CPAP)
• chaises d'aisance
• nébuliseurs et médicaments pour nébuliseurs
• oxygène et fournitures connexes
• lits d'hôpitaux

La couverture DME comprend également les orthèses, les orthèses, les prothèses et les pansements pour plaies . Pour obtenir la liste complète des produits couverts, consultez les informations de couverture DME de Medicare ici.

Si vous disposez de Medicare d'origine, vos fournitures DME à usage domestique seront couvertes par Medicare Part B, à condition que toutes les conditions d'éligibilité soient remplies.

Les plans Medicare Advantage doivent également couvrir à au moins les mêmes produits DME couverts par Medicare d'origine, mais il peut y avoir des restrictions spécifiques. Dans certains cas, les plans Medicare Advantage peuvent couvrir plus de fournitures que Medicare d'origine, mais vous devrez peut-être payer une franchise avant que le plan ne paie le DME.

Quelles sont les règles d'éligibilité?

Règles Medicare originales

Vous êtes éligible aux prestations DME si vous êtes inscrit à Medicare d'origine et que vous respectez certaines autres règles Medicare pour la couverture.

Medicare Part B couvre le DME pour une utilisation à domicile lorsqu'un médecin commande le matériel après une visite en personne. Votre médecin devra peut-être remplir un certificat de nécessité médicale pour certains produits DME à couvrir. De plus, les visites en personne doivent avoir lieu dans les 6 mois suivant la commande du produit DME.

Les appareils ne sont pas couverts, sauf si vous avez été blessé ou si vous souffrez d'un problème de santé nécessitant un équipement thérapeutique.

Il existe différentes règles de couverture pour des produits tels que les appareils de mobilité électrique - y compris les fauteuils roulants motorisés ou les scooters - ainsi que pour certains autres produits DME.

Medicare vous oblige à vous adresser à des prestataires de soins de santé et à des fournisseurs d'appareils agréés pour une couverture complète .

Règles Medicare Advantage

Les plans Medicare Advantage (ou partie C) ont plusieurs des mêmes conditions d'éligibilité, mais il y a quelques différences.

Selon les plan spécifique, les plans Medicare Advantage peuvent:

• avoir des coûts plus élevés
• couvrir plus de produits
• nécessiter l'utilisation de fournisseurs en réseau
• utilisez des fournisseurs distincts pour différents types d'équipement

Vous pouvez contacter le fournisseur du plan pour obtenir une liste des fournisseurs DME approuvés dans votre région. Vous pouvez également vous renseigner sur la couverture d'articles spécifiques, les coûts et les exigences particulières.

Puis-je louer ou acheter mon équipement?

En général, la plupart des équipements DME sont loués. Un fournisseur approuvé par Medicare saura si vous pouvez acheter un article. Medicare d'origine paie 80% des frais mensuels pour 13 mois de location. Si vous avez encore besoin de l'équipement après cette période, selon le type de produit, vous pouvez être autorisé à en être propriétaire. Votre fournisseur vous fera savoir si l'équipement devra être retourné.

Il existe quelques exceptions à la location. Si l'équipement est spécialement conçu pour vous convenir, comme une prothèse, Medicare vous oblige à acheter ce type de produit.

Dans certains cas, Medicare vous permet de décider si vous souhaitez louer ou acheter l'équipement, pour exemple, des articles qui coûtent moins de 150 $. Si vous choisissez d'acheter de l'équipement, vous devrez peut-être payer le montant total et demander un remboursement à Medicare. Nous reviendrons sur le processus de remboursement plus tard.

Il existe des règles spéciales pour l'équipement d'oxygène. Vous ne pouvez louer que cet équipement et les accords avec les fournisseurs sont d'une durée de 5 ans. Medicare paie 80% des frais de location pour l'oxygène et les fournitures pendant 36 mois. Vous devez toujours payer la coassurance de 20% chaque mois.

Si vous avez encore besoin d'oxygénothérapie après 36 mois, vous n'avez plus à payer de frais de location. Vous devez cependant payer la coassurance pour l'oxygène et tout entretien sur l'équipement.

Comment louer l'équipement

Dans la plupart des cas, l'équipement DME est loué, pas acheté, sauf s'il est fait spécialement pour vous. Le processus d'éligibilité est le même que pour l'achat de DME. Après avoir consulté le médecin pour obtenir une commande, vous pouvez apporter l'ordonnance de DME à un fournisseur agréé pour louer l'équipement.

Gardez à l'esprit que les plans Medicare Advantage peuvent avoir des exigences de location spécifiques, comme l'utilisation d'un fournisseur de réseau ou la location d'une marque ou d'un fabricant d'appareil spécifique. Vous pouvez vérifier auprès de votre plan pour connaître les règles spécifiques de couverture.

Comment acheter de l'équipement

Medicare Part B paiera le coût couvert de l'équipement. Voici les étapes à suivre pour acheter du matériel:

• Rendez-vous chez le médecin en personne, où votre médecin rédigera une commande pour le DME.
• Prendre la commande à un fournisseur DME approuvé par Medicare.
• Selon le produit, demandez au fournisseur s'il le livrera à votre domicile.
• Découvrez si Medicare nécessite une autorisation préalable pour votre DME.

Les plans Medicare Advantage peuvent avoir des exigences spécifiques en fonction des plans individuels et des régions. Certains plans peuvent vous obliger à:

• acheter des marques ou des fabricants spécifiques de DME
• payer des franchises avant que le DME ne soit couvert
• consulter des fournisseurs sur le réseau pour fournitures
• obtenir une autorisation préalable

Contactez directement votre plan Medicare Advantage pour demander ce qui est couvert et quels sont les coûts associés.

Décider de louer ou non ou acheter

Il se peut que vous ayez le choix d'acheter ou de louer un DME. Voici quelques points à considérer pour vous aider à décider quel choix vous convient le mieux:

• Combien de temps aurez-vous besoin de l'équipement?
• Quel est le coût d'achat initial par rapport aux frais de location mensuels?
• Quels sont les coûts de réparation si vous achetez?
• Pouvez-vous facilement vendre l'article après utilisation?

les coûts initiaux, les coûts de réparation et l'utilité du produit à long terme peuvent être utiles pour prendre la décision d'acheter ou de louer.

Quels sont les coûts?

Coûts de Le DME dépend de quelques facteurs différents comme le type de plan que vous avez (Medicare original vs Medicare Advantage), si vous souhaitez acheter ou louer, si vous utilisez des fournisseurs approuvés par Medicare et même où vous vivez.

Medicare vous oblige à acheter toutes les fournitures DME auprès de fournisseurs qui acceptent la cession. Ceux qui acceptent d '«accepter la cession» ont signé des accords selon lesquels ils accepteront les tarifs fixés par Medicare. Cela réduit les coûts à la fois pour vous et pour Medicare.

Si vous achetez ou louez des fournitures auprès d'un fournisseur non participant, vous devrez peut-être payer un montant plus élevé que Medicare ne remboursera pas. Évitez d'utiliser des fournisseurs non agréés, sauf dans certaines circonstances particulières, telles qu'une urgence. Vérifiez toujours auprès d'un fournisseur qu'il accepte la mission en premier.

Partie A

Medicare La partie A couvre les séjours à l'hôpital, les soins palliatifs, les soins de santé à domicile limités et les soins infirmiers qualifiés. Si des fournitures DME sont nécessaires pendant votre séjour dans l'un de ces établissements, Medicare s'attend à ce que le fournisseur paie ces coûts en fonction de vos avantages de la partie A.

Partie B

Les coûts DME éligibles sont couvert par Medicare Part B d'un fournisseur approuvé qui accepte la cession. Que vous louiez ou achetiez de l'équipement, Medicare paie 80% des coûts une fois que vous avez atteint votre franchise. Vous payez ensuite 20% de coassurance et vos frais mensuels de prime.

En 2020, la franchise est de 198 $ et la prime mensuelle est de 144,60 $ pour la plupart des gens. Sauf si vous avez une assurance complémentaire, telle que Medigap, vous paierez le solde ou 20% pour tout produit DME couvert.

Medicare Advantage

Les plans Medicare Advantage couvrent également au moins le même DME produits comme Medicare d'origine. Cependant, il peut y avoir des différences de coût et des restrictions sur les fournisseurs. Ces plans peuvent offrir plus de produits, mais vos options d'achat par rapport à la location peuvent être différentes en fonction des règles spécifiques du plan.

Communiquez avec votre plan en ce qui concerne vos besoins en DME et renseignez-vous sur les coûts et la couverture. Si vous vivez dans plusieurs États au cours de l'année, renseignez-vous sur les options de service et de livraison des produits pour éviter les lacunes ou les coûts plus élevés avec le service. Si vous changez de plan, assurez-vous que votre équipement sera couvert avant de changer pour éviter les coûts supplémentaires ou les lacunes de couverture.

Medigap

Medigap est une assurance complémentaire que vous pouvez souscrire pour aider à payer les coûts de coassurance et de quote-part non couverts par Medicare d'origine. Étant donné que Medicare Part B paie 80% des coûts DME couverts, un plan Medigap peut être une bonne option pour vous aider à payer une partie ou la totalité du solde de vos produits DME.

Il existe 10 plans disponibles, et la couverture et les coûts varient selon le plan. Choisissez le meilleur plan pour vous en fonction de vos besoins médicaux et de votre budget.

Les plans Medigap ne commencent pas à payer des indemnités de quote-part comme les 20% dus pour DME tant que vous ne répondez pas à votre assurance-maladie d'origine (partie A et partie B) primes et franchises.

Que faire si je dois déposer une demande de remboursement?

Vous avez rarement besoin de faire vous-même une réclamation pour un produit ou une fourniture DME. Le fournisseur DME déposera des réclamations pour vos fournitures si vous disposez de Medicare d'origine.

Toutes les réclamations doivent être déposées dans l'année suivant la location ou l'achat pour que Medicare le rembourse. Vous pouvez trouver plus d'informations ici sur le processus de dépôt d'une réclamation.

Vérifiez vos déclarations de synthèse Medicare pour vous assurer que le fournisseur a déposé la réclamation. Si votre fournisseur n'a pas déposé de réclamation, vous pouvez appeler et lui demander de déposer. Si le temps presse sur votre limite d'un an, vous pouvez déposer une réclamation en utilisant le formulaire de demande de paiement médical du patient.

Vous pouvez également appeler 800-MEDICARE ou visiter Medicare.gov pour obtenir de l'aide avec des questions sur déposer une réclamation ou d'autres questions sur les produits DME.

À emporter

Les plans d'origine Medicare et Medicare Advantage paient les produits et fournitures DME couverts, à condition que vous remplissiez les conditions d'éligibilité. Les plans Medicare Advantage peuvent offrir plus d'options pour les produits DME, mais les coûts et la couverture varient selon le plan et la région. Un plan Medigap peut aider à compenser les coûts de votre coassurance avec Medicare d'origine.

Bien que la majorité des produits DME soient loués, vous pouvez avoir la possibilité d'acheter du matériel en fonction du produit spécifique et de votre assurance.

Pour que le DME soit couvert, il doit être:

• à des fins médicales et utilisé à la maison
• réutilisable et durer au moins 3 ans
• loués ou achetés auprès de prestataires agréés par Medicare ou de prestataires de plans Medicare Advantage en réseau

Vous pouvez contacter votre programme local d'assistance à l'assurance maladie (SHIP) pour plus d'informations sur ce qui est couvert et comment obtenir un produit DME auprès d'un fournisseur de votre région.

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