L'expert Jennifer Jaff explique les astuces pour obtenir une assurance maladie et des soins abordables pour la douleur chronique

Connaître vos droits et vos options est essentiel pour un patient souffrant de douleur chronique. (JENNIFER JAFF)

Jennifer Jaff, Esq., est avocate en assurance et invalidité et fondatrice et directrice générale de Advocacy for Patients souffrant de maladies chroniques .

Q: Si je n'ai pas d'assurance auprès d'un employeur ou d'un conjoint, quel type dois-je rechercher?

R: Premièrement, recherchez un pool à haut risque - une assurance conçue pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Découvrez si votre État en a un en appelant votre service des assurances d'État. Certains ont une bonne couverture et sont à un prix raisonnable, certains ont une mauvaise couverture et sont incroyablement chers. Posez beaucoup de questions et examinez-le attentivement pour vous assurer qu'il répondra à vos besoins.

Q: Couvrira-t-il des conditions préexistantes?

R: Même s'il est conçu pour les personnes atteintes d'une maladie chronique, il peut y avoir une période d'attente préexistante. S'il y a un pool à haut risque et une assurance décente, c'est la voie à suivre. L'autre type que vous pourriez obtenir sur une base individuelle est l'assurance émission garantie. Cela signifie que l'État a adopté une loi disant aux compagnies d'assurance qu'elles doivent offrir une politique à tous ceux qui en veulent une. Les politiques diffèrent considérablement. Souvent, les plans d'émission garantis sont une couverture très basique, mais c'est mieux que rien.

Certains États ont des conversions COBRA, donc si vous sortez d'une politique COBRA parce que vous avez quitté votre emploi, vous êtes passé par un divorce , ou êtes un adulte sortant de la police de vos parents, vous pouvez convertir cette police COBRA en une police individuelle avec la même compagnie d'assurance et cela évite le problème de condition préexistante.

Q: Et si je suis indépendant?

R: Si vous êtes indépendant, recherchez une entreprise qui assurera un groupe d'une personne. C'est une bien meilleure alternative que l'assurance individuelle, car si vous passez d'un régime collectif d'employeur à un autre, vous ne perdez pas votre couverture maladie préexistante. Si vous souscrivez à un régime individuel, vous perdrez votre couverture maladie préexistante. Les plans de groupe basés sur l'emploi sont toujours une meilleure protection pour les conditions préexistantes.

Q: Et si aucune de ces options ne m'est offerte?

R: Vous devez faire preuve de créativité. Les solutions créatives sont des choses comme rejoindre une chambre de commerce locale afin que vous puissiez entrer dans leur plan ou rejoindre une organisation professionnelle, par exemple, un barreau. Certains groupes religieux ont des plans. Il existe peu de régimes d'assurance pour des groupes de personnes partout, et ils sont cachés à moins que vous ne sachiez où chercher.

Il est souvent très utile d'avoir un très bon agent d'assurance, s'il êtes vraiment bien informé. Les gens sont invités à nous appeler et nous pouvons les aider à faire la recherche. Le site Web www.healthinsuranceinfo.net est incroyablement utile. Il est maintenu par le Georgetown University Health Policy Institute, et il existe en fait un article sur l'assurance de chaque État. Vous pouvez regarder là-bas pour voir si votre état offre la conversion COBRA ou le problème garanti ou s'il y a autre chose.

Q: Quelles sont mes voies pour couvrir une maladie chronique préexistante?

R: Une condition préexistante doit être couverte par une police collective de l'employeur. C'est la loi fédérale. Si vous bénéficiez d'une couverture de votre maladie préexistante en vertu d'une police collective d'employeur et que vous souscrivez à une autre police collective d'employeur avec une période de couverture maximale de 63 jours, vous conservez votre couverture préexistante, et c'est sans couture. Si vous avez plus de 63 jours d'interruption de couverture, il peut y avoir une période d'attente préexistante pouvant aller jusqu'à un an.

Tous les paris sont ouverts lorsque vous parlez d'une police individuelle. La plupart des États disent que les compagnies d'assurance sont autorisées à exclure entièrement les conditions préexistantes ou tout simplement ne pas vous offrir d'assurance du tout. Donc, la clé est d'obtenir l'assurance collective de l'employeur et de la conserver sans plus de 63 jours de couverture. Mais COBRA compte comme cette couverture. Vous pouvez être au travail de votre conjoint afin que vous n'ayez pas à être celui qui travaille. Même si vous êtes invalide, vous pouvez conserver cette couverture pour votre maladie préexistante.

En savoir plus sur la douleur chronique

Q: Si je choisis entre différents régimes d'employeur, que dois-je rechercher?

R: Pensez aux choses les plus chères dont vous allez avoir besoin et demandez si ces choses sont couvertes. L'un des plus gros problèmes de douleur chronique auxquels nous sommes confrontés actuellement avec Medicare et l'assurance commerciale est la couverture d'Actiq, qui est approuvé par la FDA pour le traitement de la douleur cancéreuse aiguë, mais il n'est pas approuvé par la FDA pour la douleur non cancéreuse. . Parce que c'est très cher, de nombreuses compagnies d'assurance disent qu'elles ne paieront pas pour Actiq en dehors du cancer. Leur raisonnement est qu'il n'est approuvé par la FDA pour rien d'autre, mais les compagnies d'assurance paient pour des choses qui ne sont pas approuvées par la FDA toute la journée, tous les jours. C'est une justification pour refuser la couverture. Donc, si vous avez le choix entre Blue Cross et United Healthcare, appelez-les tous les deux et dites: «Est-ce qu'Actiq pour les douleurs non cancéreuses, par exemple, sera couvert par mon plan? Notez la date, la personne à qui vous avez parlé et la réponse. Si vous obtenez un oui, gardez cette note et inscrivez-vous à ce plan. De toute évidence, vous ne pourrez pas tout prévoir; faites de votre mieux pour vous concentrer sur les choses dont vous savez avoir besoin.

Q: Si deux plans sont assez égaux, qu'est-ce qui pourrait les distinguer pour quelqu'un qui souffre de douleur chronique?

R: Regardez les plaintes déposées contre les entreprises. La plupart des services d'assurance de l'État l'ont sur leur site Web. Si ce n'est pas le cas, vous pouvez appeler et demander. Vous recherchez des entreprises qui ont beaucoup de plaintes à leur encontre. L'un des grands changements au cours des deux dernières années avec l'assurance maladie est qu'il y a des examens externes par le département des assurances de l'État. Une fois que vous avez fini de faire appel d'un refus de couverture auprès de la compagnie d'assurance, vous pouvez ensuite passer par le département des assurances de l'État et obtenir un examen impartial. Les résultats de ces examens sont conservés au département des assurances de l'État. Si une entreprise a eu beaucoup de ces plaintes déposées contre elle, vous pouvez parier qu'elle refuse la couverture la plupart du temps, et si elle en perd beaucoup, alors elle refuse la couverture là où elle ne devrait vraiment pas être.

Q: Parmi les plans HMO, PPO et POS, y en a-t-il un qui convient le mieux aux personnes souffrant de douleur chronique?

R: Ce n'est pas un plan HMO car ils ont un gardien, et vous souhaitez avoir accès à votre spécialiste lorsque vous en avez besoin. Si vous souffrez d'une maladie chronique, vous allez avoir plus d'interactions avec le système de soins de santé que d'autres personnes, vous voulez donc que cette interaction soit aussi simple que possible avec le moins d'obstacles. Avoir un gardien à qui vous devez demander la permission d'aller chez un spécialiste n'est qu'un autre obstacle à surmonter. Les PPO et les plans de point de vente ne sont pas très différents. Donc, si vous choisissez entre ceux-ci, il suffit de regarder les franchises et les quote-parts. Vérifiez également si vos fournisseurs sont couverts par l'un par rapport à l'autre.

Q: Que faire si je n'ai pas d'assurance? Comment puis-je obtenir des soins de santé abordables?

R: Il existe plusieurs options. Vous pouvez rechercher un centre de santé communautaire ou un centre de santé fédéral (FQHC). Recherchez sur Internet une liste des FQHC dans votre état. Dans n'importe lequel de ces établissements, vous pourrez obtenir des soins médicaux sur une base dégressive. L'inconvénient est que vous ne pourrez pas voir le même médecin à chaque fois que vous y allez et que vous risquez de ne pas voir de spécialiste. Un centre de soins d'urgence coûtera beaucoup moins cher que d'aller aux urgences. Donc, si vous ne trouvez pas de centre de santé communautaire, je chercherais un centre de soins d'urgence avant une salle d'urgence. Cela dit, les hôpitaux sont le type de fournisseur le plus facile avec lequel négocier des plans de paiement car ils sont tellement habitués à le faire.

Chaque hôpital à but non lucratif a l'obligation de fournir ce qu'on appelle des soins caritatifs. Vous pouvez donc vous rendre au bureau des services financiers aux patients et demander une demande d'aide financière. Une fois que vous l'avez soumise, ils peuvent annuler la totalité de votre facture, la réduire considérablement ou, à tout le moins, établir un calendrier de paiement. Ce que vous ne devriez pas faire, c'est attendre que ces choses arrivent dans une agence de recouvrement. Il est beaucoup plus difficile de négocier avec une agence de recouvrement qu'avec un fournisseur de soins de santé.

Q: Quelles sont mes options pour obtenir des médicaments couverts si je n'ai pas d'assurance?

R: La plupart des sociétés pharmaceutiques ont des programmes d'assistance aux patients. Vous remplissez une demande et leur donnez des informations financières pour montrer que vous êtes dans le besoin et que vous n'avez pas d'assurance. Si vous réussissez leur test, vous pouvez obtenir des médicaments sur ordonnance gratuits. Il y a un hic. La société pharmaceutique n'est pas autorisée à vous donner des médicaments pour un usage non conforme. Mais tant que vous parlez d'utilisations sur l'étiquette, il est assez facile d'obtenir des médicaments sur ordonnance gratuits. L'autre chose est que les médecins ont des échantillons. Vous n'êtes pas obligé de répondre à un test d'aide financière ou quoi que ce soit du genre, il vous suffit de demander au médecin l'échantillon ou le coupon et cela vous donne une réduction significative.

Q: Que sont les co -payer des programmes de secours?

R: De nos jours, beaucoup de plans d'assurance sont des plans 80/20, où l'assurance paie 80% et vous payez 20%. Disons que vous souffrez de polyarthrite rhumatoïde et que vous avez besoin de traitements Remicade. Ils vous coûteront environ 5 000 $ toutes les six à huit semaines, donc une quote-part de 20% équivaut à 1 000 $. Si vous ne pouvez pas vous le permettre, vous pouvez postuler à l'un des deux programmes d'allègement de la quote-part. L'un est par l'intermédiaire de la Patient Advocate Foundation, l'autre est la Patient Access Network Foundation.

Q: Comment puis-je obtenir un traitement non conforme payé par mon assurance?

R: Vous ne pourrez peut-être pas. Il y a des médicaments qui sont utilisés à des fins non conformes depuis des années et des années et les compagnies d'assurance ne rechignent pas du tout. Ce sont les nouveaux médicaments très coûteux qui posent problème. Il y a un litige en cours contre Medicare pour essayer de faire payer Medicare pour des utilisations hors AMM. Si ce litige aboutit, il changera également le paysage de l'assurance commerciale. En fait, je n'ai jamais vu de refus de couverture de quelque chose qui était hors AMM jusqu'à ce que Medicare ait un avantage pharmaceutique et ils ont décidé de refuser la couverture des utilisations hors AMM. Donc, si Medicare est obligé de revenir sur sa position, vous êtes peut-être prêt avec votre assurance commerciale.

Q: Pourquoi ne pas les amener à couvrir un spécialiste de la douleur?

R: Cela devrait pas être un problème. Si vous avez un HMO et que vous avez besoin d'une recommandation de votre médecin de soins primaires, c'est à ce moment que les choses peuvent devenir un peu serrées, car certains HMO incitent les médecins de soins primaires à ne pas référer à des spécialistes. Mais dans tout autre plan, vous devriez pouvoir consulter un spécialiste de la gestion de la douleur. La clé est de trouver celui qui accepte votre assurance. Un grand nombre des meilleurs spécialistes de la gestion de la douleur n'aiment pas souscrire une assurance.

Votre compagnie d'assurance est tenue de tenir à jour un répertoire de fournisseurs qui vous informe de chaque médecin du réseau. Si la gestion de la douleur est couverte et qu'ils n'ont pas de médecin de gestion de la douleur dans le réseau dans votre zone géographique, vous devriez pouvoir sortir du réseau mais ne pas payer un tarif hors réseau. S'ils ne peuvent pas vous fournir un avantage couvert sur le réseau, c'est à eux de payer hors du réseau.

Q: Comment puis-je y arriver?

R: Regardez pour voir qui fait partie du réseau, et s'il n'y a personne, vous allez chez votre compagnie d'assurance et dites: «Vous n'avez personne dans le réseau pour la gestion de la douleur. Y a-t-il quelqu'un qui ne figure pas dans votre répertoire de fournisseurs? ' Ils diront: «Oui, il y a ces dix médecins», et vous les appellerez tous, et ils diront «Nous ne prenons pas de nouveaux patients» ou «Nous ne prenons pas votre assurance». Revenez donc à votre compagnie d'assurance et dites qu'il n'y a personne dans le réseau, et finalement la compagnie d'assurance devrait le couvrir. Si votre compagnie d'assurance ne le couvre pas et que vous en avez désespérément besoin, je vous conseille d'aller chez le médecin et de faire appel de la réclamation refusée au motif que vous avez essayé toutes les options possibles en réseau. Si vous avez vraiment des ennuis, c'est à ce moment-là que vous m'appelez.

Q: Quelle est la chose la plus importante que je dois faire si je fais appel?

R: Règle numéro 1 : ne faites pas sauter votre délai. S'ils vous donnent 180 jours et que vous déposez le 181e jour, cela est fatal à votre appel. Résistez à la tentation de faire ce que la compagnie d'assurance vous invitera à faire, c'est-à-dire les appeler et leur demander de faire appel. Tout ce qu'ils feront, c'est examiner les mêmes informations qu'ils ont déjà consultées et dire non à nouveau. La chose la plus importante à faire est de rassembler vos dossiers médicaux. Si la compagnie d'assurance déclare que le traitement est expérimental, recueillez des articles de revues médicales. Mettez tout cela ensemble avec une lettre d'appel qui souligne la nécessité médicale.

Ce que je vois tout le temps, ce sont des patients assis et écrivant à la main une lettre qui dit: «J'ai tellement mal, j'ai essayé ceci , J'ai essayé cela, et rien de tout cela n'a fonctionné. Tu dois couvrir ça, pour que je puisse avoir une vie. Cela ne vous mène absolument nulle part avec une compagnie d'assurance. Vous devez insister sur les preuves médicales objectives: des dossiers médicaux qui montrent les tests que votre médecin vous a envoyés et les autres traitements que vous avez essayés. La compagnie d'assurance est plus susceptible de croire les notes de bureau que la lettre d'un médecin. Beaucoup de médecins pensent qu'ils devraient écrire des lettres aux compagnies d'assurance. Mais les compagnies d'assurance s'attendent à ce que les médecins défendent leurs patients et, par conséquent, lorsqu'ils reçoivent une lettre d'un médecin, ils considèrent cela comme un simple plaidoyer. Ce ne sont pas des preuves médicales.

Q: Les appels sont-ils généralement couronnés de succès?

R: Soixante-dix pour cent des appels en matière d'assurance aboutissent, et maintenant, avec le processus de recours externe, je pense que ce nombre augmente . Vous devez absolument faire appel. Tu n'as rien à perdre et tout à gagner. Le fait que 70% d'entre eux réussissent vous indique à quelle fréquence les compagnies d'assurance nient les choses en comptant sur vous sans appel, vous devez donc absolument faire appel.

Q: Quelles sont mes options si elles refusent l'appel?

R: En général, il y a plus d'un niveau d'appel au sein de la compagnie d'assurance. Et puis, après cela, vous avez l'une des deux options. Si votre régime d'assurance est entièrement financé, ce qui signifie que votre employeur a conclu un contrat avec la compagnie d'assurance pour payer les soins de santé de ses employés, alors dans la plupart des États, il y a maintenant un appel externe que vous pouvez faire via le département des assurances de l'État. Contactez simplement l'État et demandez les formulaires de demande. Si le régime est autofinancé, ce qui signifie que votre employeur demande à la compagnie d'assurance d'administrer le régime, mais que vous payez en fait vos soins médicaux, votre dernier recours est généralement adressé directement à votre employeur.

Q: Si je perds tous mes appels, y a-t-il d'autres options pour que mon traitement soit payé?

R: Il y a vraiment deux types d'appels différents, les appels avant et après le service. appels. Un appel de pré-service est une demande d'autorisation préalable. Dans ce cas, vous n'avez engagé aucune dépense, et si votre compagnie d'assurance vous dit non, vous avez le choix de la payer vous-même ou de renoncer au traitement. S'il s'agit d'un appel après la cessation de service, alors vous êtes coincé avec une facture médicale et cela revient à ce dont nous avons parlé auparavant, essayez d'établir un plan de paiement. Si c'est un hôpital, voyez s'ils dispensent des soins caritatifs. Mais ne manquez pas un paiement. Si vous le faites, ils vont renvoyer votre réclamation à une agence de recouvrement. Dès que vous vous rendez dans une agence de recouvrement, tout devient plus cher car vous devez payer les frais d'agence de recouvrement en plus de tout le reste.

Q: Quand dois-je faire appel à un avocat?

R: Dans un monde idéal, vous seriez en mesure de consulter un avocat pour traiter le premier appel. Le problème est que l'embauche d'un avocat dans un cas comme celui-ci coûte si cher que vous feriez peut-être mieux de ne payer que les soins médicaux. Je ne connais que deux organisations qui font des appels d'assurance gratuits. Le mien est l'un et l'autre est la Patient Advocate Foundation. Dans certains États, il existe d'autres endroits où aller. Ici, dans le Connecticut, le bureau du procureur général a un programme de défense des consommateurs d'assurance maladie qui aide à plaider en faveur d'une couverture d'assurance. Il est donc toujours bon de vérifier auprès de votre service des assurances d'État. Ils sauront quelles ressources sont disponibles pour obtenir de l'aide pour préparer un appel d'assurance.