Conseils d'experts sur le paiement de la thérapie par la parole

(FOTOLIA / SANTÉ) La difficulté à faire en sorte que votre assurance maladie couvre la thérapie par la parole est un problème courant. «Les compagnies d'assurance mettent les patients et les psychothérapeutes dans une situation sans issue», déclare Frank H. Goldberg, PhD, président du comité des assurances de la New York State Psychological Association et psychologue exerçant à Manhattan et à New Rochelle, NY

Patients dans un catch-22
Bien que la plupart des régimes d'assurance prévoient de 20 à 30 visites annuelles de santé mentale dans leurs contrats avec les employeurs, ils peuvent refuser la couverture après environ huit à 10 visites en raison de leur détermination de «nécessité médicale». Les entreprises demandent généralement un rapport de traitement ambulatoire, ou OTR, après plusieurs visites.

«Si nous déclarons sur l'OTR que le patient progresse, l'entreprise peut refuser tout paiement supplémentaire car le patient va mieux et le traitement n'est plus une «nécessité médicale». D'un autre côté, si nous signalons que le patient fait peu de progrès, l'entreprise refuse souvent un traitement supplémentaire car cela ne semble pas faire de bien », explique Goldberg. Le concept de «nécessité médicale» est particulièrement vexant pour les patients et les thérapeutes car les compagnies d'assurance maladie peuvent le définir comme bon leur semble, et la définition change souvent d'année en année.

Si la compagnie d'assurance ne le fait pas autoriser le paiement de services ou de séances de thérapie dont vous et votre thérapeute pensez avoir besoin, votre thérapeute est éthiquement tenu d'appeler la compagnie d'assurance en votre nom. La première personne avec laquelle le thérapeute parle est généralement un examinateur de l'utilisation ou un coordonnateur des soins. Cette personne n'a généralement pas de formation spéciale en santé mentale et ne sera probablement pas d'une grande aide. Votre fournisseur de soins de santé devrait demander à parler au superviseur de cette personne qui devrait être un «professionnel similaire», ou un autre psychologue ou médecin.

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Il est peut-être temps de mettre fin à la thérapie lorsque vous commencez tous les deux à regarder l'horloge. En savoir plus les services sont toujours refusés, vous avez le droit de faire appel. Mais écoutez attentivement: selon le Mental Health Legal Advisors Committee, un groupe de défense financé par l'État basé à Boston, dans le Massachusetts, votre thérapeute doit dire à l'examinateur de l'utilisation de la compagnie d'assurance et au médecin qu'il n'acceptera pas un refus de services ou un réduction des services.

Si votre thérapeute n'insiste pas sur tous les termes de la demande initiale, vous ne recevrez pas de refus et vous n'avez aucune raison de faire appel. Les appels téléphoniques à l'examinateur et au médecin ne font pas partie du processus d'appel. Vous devez obtenir un avis de refus avant de pouvoir lancer l'appel.

Une fois que vous avez reçu l'avis de refus, vous devez déposer un appel par écrit auprès de l'assureur. Incluez votre nom et votre numéro de police, des informations détaillées sur le service demandé par votre thérapeute, les dates exactes pour lesquelles le service est demandé et les raisons pour lesquelles vous pensez que la compagnie d'assurance devrait annuler son refus.

Si vous payez sur poche?
Si vous pouvez vous le permettre, votre traitement peut se poursuivre pendant ce processus. Si l'appel est rejeté, vous pouvez continuer le traitement avec votre thérapeute et vous négocierez tous les deux les frais. Goldberg note que le thérapeute ne peut pas vous facturer plus que ce que votre assureur payait si vos séances approuvées ont été épuisées.

En d'autres termes, si la compagnie d'assurance payait 50 $ par visite et que vous avez fait une co -paiement, vous allez maintenant payer la totalité de 70 $. Un thérapeute d'un centre de santé mentale communautaire peut facturer de 5 $ à 50 $ de l'heure, selon votre revenu et d'autres frais médicaux si vous n'êtes pas couvert par une assurance.

Les frais de clinique privée sont de l'ordre de 50 $ à 100 $ et les thérapeutes privés facturent généralement entre 60 et 125 dollars de l'heure. Attendez-vous à payer un taux horaire plus élevé pour un psychiatre ou un psychologue que pour un travailleur social, une infirmière psychiatrique ou un conseiller.