Conseils d'experts sur la façon de convaincre votre assureur de couvrir vos médicaments

Demandez à votre médecin de vous aider à obtenir une couverture pour les médicaments que votre assureur ne veut pas payer. (ISTOCKPHOTO)

Parfois, un médicament dont vous avez vraiment besoin ou que vous voulez n'est pas couvert par votre régime d'assurance. Les assureurs tiennent une liste des médicaments, appelée formulaire, qu'ils ont approuvés pour remboursement. Le formulaire est mis à jour plusieurs fois par an, et bien que l'amélioration des soins de santé soit un critère pour ce qui est inclus ou exclu, le coût l'est aussi. Cela peut signifier que les médicaments nouveaux ou plus chers sont moins ou pas du tout couverts. Ou un médicament peut être approuvé par l'assureur pour traiter une condition mais pas une autre. Par exemple, une femme souffrant de maux de dos atroces a constaté que sa compagnie d'assurance ne couvrirait pas l'analgésique prescrit par son médecin car il n'était spécifié que pour les patientes atteintes d'un cancer du sein. Elle a fini par suivre une médecine alternative, mais elle et son médecin ont estimé que ce n'était pas aussi efficace. Cela peut demander beaucoup de travail, mais dans certains cas, cela peut valoir la peine d'essayer de faire changer d'avis votre assureur. Ici, Nancy Davenport-Ennis, PDG et présidente de la Patient Advocate Foundation, et Joseph Augustine, avocat plaidant en pratique privée à New York, expliquent comment transformer une réclamation refusée en une prestation couverte.

Q: De quelle documentation ai-je besoin?

R: 'Vous devriez prendre des notes abondantes de tous les appels téléphoniques et exiger une explication écrite détaillée du refus - pas seulement une lettre d'une phrase, mais une qui énonce exactement le langage de la politique sur lequel l'assureur a fondé sa décision », conseille Augustine. "Dans votre appel, vous voudrez aborder la raison indiquée par les assureurs pour le refus et pourquoi vous pensez que c'était faux."

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Q: Y a-t-il quelqu'un qui peut m'aider?

R: Votre médecin pourra vous aider et pourra peut-être gérer l'appel à votre place, dit Davenport-Ennis. De plus, si vous êtes assuré par votre employeur, appelez le gestionnaire des avantages sociaux et expliquez le problème. Elle peut répondre à des questions sur la politique et, dans certaines situations, mettre suffisamment de pression sur la compagnie d'assurance pour que le refus soit annulé. (Pour plus de conseils, consultez PatientAdvocate.org ou contactez la Patient Advocate Foundation au 800-532-5274.)

Q: Dois-je faire appel dans un certain délai?

A: Très probablement; vous pouvez connaître ce délai en appelant votre assureur ou en lisant votre police. Ne tardez pas à déposer l'appel, dit Augustine. «Le non-respect d'un délai peut parfois limiter ou supprimer vos droits», note-t-il.

Q: Quelles informations dois-je inclure dans ma lettre d'appel?

A: Une lettre d'appel devrait inclure votre numéro de police, numéro de groupe, numéro de réclamation, la raison du refus (qui aurait dû être spécifiée dans la lettre de refus), ainsi qu'un bref historique de la maladie et pourquoi ce médicament est le meilleur traitement, dit Davenport- Ennis. Expliquez également pourquoi la décision de refus était erronée. Par exemple, vous avez peut-être des effets secondaires avec le médicament préféré ou votre état est si grave que, de l'avis de votre médecin, il nécessite le médicament le plus puissant.

«La clé est d'être concis et de et d'informer l'assureur que vous êtes prêt à faire appel de tout refus à la dernière étape », déclare Augustine.

Q: Que dois-je inclure d'autre avec la lettre d'appel?

A: Davenport-Ennis vous conseille d'inclure:

Q: Si mon appel est rejeté, ai-je un recours?

A: Vous pouvez réappeler (un ou deux selon les règles de votre plan), note Davenport-Ennis. Vous devrez préparer un nouvel appel, dans lequel vous souhaiterez inclure de nouvelles informations traitant spécifiquement des raisons citées dans le refus. Encore une fois, gardez des copies de toutes les informations et envoyez le paquet par courrier recommandé.

Si vous obtenez un refus final, la prochaine étape peut être un examen externe gratuit par une société tierce, qui reconsidérera vos assureurs décision. Pour plus de détails sur le programme d'examen externe de votre État, consultez le Guide du consommateur des syndicats de consommateurs pour gérer les différends avec votre employeur ou votre régime de santé privé.