Le Dr Russell Portenoy, un chef de file en médecine de la douleur, répond à des questions critiques sur l'utilisation des opioïdes pour la douleur chronique

«Seulement 5% environ des personnes souffrant de douleur chronique consultent un spécialiste.» (RUSSELL K. PORTENOY)

Russell K. Portenoy, MD, est président du Département de médecine de la douleur et soins palliatifs au Beth Israel Medical Center de New York.

Q: Diriez-vous que les opioïdes sont un dernier recours?

R: Non, les opioïdes devraient être considéré pour chaque patient souffrant de douleur chronique, modérée à sévère, mais dans tous les cas, vous ne prescririez l'opioïde qu'après avoir soigneusement étudié les réponses à plusieurs questions.

Q: Quelles sont ces questions?

R: Premièrement, quel est le traitement typique de cette douleur? Deuxièmement, y a-t-il une autre thérapie qui a une efficacité et une innocuité aussi bonnes ou meilleures? Troisièmement, cette personne présente-t-elle un risque relativement élevé d'effets secondaires des opioïdes pour une raison quelconque? Et quatrièmement, est-ce que ce patient est susceptible d'être un preneur de drogue responsable, ou y a-t-il des antécédents de problèmes de toxicomanie?

Donc, dans certains cas, par exemple un patient souffrant de douleur intense qui n'a pas bien réussi des injections de stéroïdes ou d'autres drogues et de la thérapie physique, et qui se présente au médecin avec un mal de dos si grave qu'il ne peut pas marcher - ce patient pourrait être considéré comme un candidat dès lors pour un essai.

Q: Quoi est un exemple de ce processus d'examen avec un patient typique qui souffre d'arthrite des genoux et des hanches.

R: Tout le monde conviendrait que les thérapies de première intention comprennent généralement l'acétaminophène, la physiothérapie ou une unité TENS , ou peut-être - s'il y a une seule articulation qui a un peu de gonflement - une injection.

Le traitement suivant serait un AINS. Mais si cette personne a des antécédents d'ulcère ou de maladie cardiaque grave, le risque d'AINS devient relativement élevé. Pour que ce patient puisse être considéré pour un essai sur un opioïde à ce stade.

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Q: Si je suis ce patient et Je suis mis à l'essai, comment vais-je utiliser les médicaments?

R: Presque toutes les personnes souffrant de douleur chronique semblent bénéficier davantage d'une utilisation régulière, fixe et programmée que d'une utilisation de PRN. Il existe une perception générale, vieille de deux décennies, selon laquelle les patients se débrouillent mieux s'ils ont des analgésiques dans leur sang 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Cela se fait de manière soutenue, de sorte que les taux sanguins ne fluctuent pas beaucoup.

Q: Dans toute la gamme des traitements de la douleur chronique, où se situent les opioïdes?

R: L'utilisation chronique de la thérapie aux opioïdes pour traiter les syndromes douloureux non cancéreux, tels que les maux de tête et les lombalgies et l'arthrite, continue d'être controversée. De nos jours, la plupart des spécialistes de la douleur diraient que les opioïdes pourraient être envisagés chez tout patient souffrant de douleur chronique, modérée à sévère, mais qu'ils ne devraient généralement être mis en œuvre que s'il n'y a pas d'autres options de traitement ayant un effet favorable et sûr. La manière la plus courte de le dire est que la plupart des spécialistes de la douleur n’envisageraient pas un traitement de première intention aux opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse, sauf chez des patients hautement sélectionnés.

Mais nous avons accumulé une expérience clinique qui suggère ce qui suit: sous-population de patients souffrant de douleur chronique, qui peuvent avoir accès à un traitement opioïde à long terme, et qui bénéficieront d'un contrôle durable et significatif de la douleur en l'absence d'effets secondaires intolérables et sans développement de tolérance ou nécessité d'une augmentation de la dose . Et ils ne développeront aucun comportement aberrant lié à la drogue, compatible avec l'abus, le détournement ou la toxicomanie.

Q: Qu'en est-il de l'utilisation d'opioïdes pour les accès de douleur?

R: Il semble comme environ 60% des patients souffrant de douleur chronique ont des flairs qui peuvent être appelés douleur paroxystique, et dans la population cancéreuse, l'utilisation d'un opioïde à action brève co-administré avec un médicament à action prolongée est la norme de soins.

Avec la douleur non cancéreuse, c'est une cible en mouvement. Les gens essaient de savoir si cela devrait être la norme de soins ou non. Je pense que non. Je pense que cela devrait être une décision au cas par cas.

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Q: Quels sont certains des facteurs de risque lorsque les opioïdes sont envisagés ? Sont-ils tous liés à la dépendance?

R: Non. Supposons que vous ayez un patient atteint d'une très grave maladie pulmonaire qui pourrait être à risque d'effets respiratoires. (Les opioïdes peuvent supprimer la respiration.) Ou vous avez un patient qui a de graves problèmes gastro-intestinaux - où la constipation induite par l'opioïde peut devenir très problématique. Ou vous avez une personne âgée souffrant d'arthrite qui a une démence légère: dans ce cas, le biais serait d'essayer un AINS parce que l'opioïde a une plus grande probabilité de causer des troubles cognitifs.

Q: Est-ce l'ultime inquiétez-vous, cependant, la dépendance?

R: Non, c'est plus large que cela. C'est une consommation de drogue responsable, un terme que j'utilise à dessein parce que pour les cliniciens, la toxicomanie est un problème inhabituel - un problème très, très grave, mais c'est un problème rare.

Q: Il y a donc des utilisations irresponsables qui ne le sont pas. impliquent une dépendance?

R: Ce qui est beaucoup plus courant pour les cliniciens que la toxicomanie, c'est ce que l'on a appelé un comportement aberrant lié à la drogue. Comportements comme faire des courses chez le médecin ou des visites fréquentes aux urgences, ou augmenter la dose pendant les poussées de douleur sans autorisation. Ou prendre un opioïde pour vous aider à vous endormir la nuit, ou le prendre lorsque vous vous sentez anxieux. Ou dans certains cas, utiliser une drogue illicite, comme fumer de la marijuana le week-end, sans vous le dire.

Un clinicien qui essaie de prescrire ces médicaments en toute sécurité devrait surveiller tous ces comportements et essayer de travailler avec le patient afin que le comportement concernant ces médicaments soit responsable - c'est-à-dire prendre les médicaments tels que prescrits.

Q: Ce n'est pas aussi simple que de dire que les opioïdes produisent un «high», n'est-ce pas? Quels «avantages» les toxicomanes tirent-ils des drogues?

R: Il y a des études qui ont été faites qui montrent que chez la personne habituelle - sans antécédents ni antécédents familiaux de dépendance - la réaction d'humeur typique produit par les opioïdes est une dysphorie, pas une euphorie. Mais dans certains cas, ils peuvent être motivés par une maladie psychiatrique concomitante - ils peuvent avoir un trouble anxieux et se rendre compte que ces médicaments réduisent quelque peu l'anxiété. Ou ils ont un trouble dépressif - ces médicaments étaient utilisés dans les années 1950 comme antidépresseurs avant que nous ayons de vrais antidépresseurs.

Ou le patient peut avoir un trouble psychiatrique co-morbide associé à une consommation impulsive de drogues - toute drogue à action centrale, toute drogue qui altère leur conscience, impulsivement.

Il y a aussi des gens qui ont une biologie de la dépendance, et c'est profond. J'ai parlé à un médecin qui est devenu dépendant aux opioïdes et il m'a dit que la première fois qu'il prenait un opioïde, c'était comme s'il avait découvert quelque chose de très magique dans la vie. Il a dit: «Je savais que c'était ma substance, c'était quelque chose dont j'avais besoin. Avec une seule dose.

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Q: Quel est le risque de dépendance réelle?

R: La plupart les scientifiques qui travaillent dans ce domaine pensent qu'environ 10% de la population des pays développés ont la prédisposition biologique, la prédisposition génétique, à devenir potentiellement dépendant. Vraiment accro. Ce qui est un nombre énorme, 10%.

Q: Si un patient souffrant de douleur chronique passe vos différents tests et est un bon candidat pour un opioïde, que se passe-t-il alors?

A: À À l'heure actuelle, la communauté professionnelle dit aux médecins qu'ils ont deux obligations lorsqu'ils prescrivent un médicament sous ordonnance contrôlé.

Q: Qu'est-ce que cela signifie pour l'expérience du patient?

R: Chaque le patient doit subir une évaluation complète et une stratification des risques. Le médecin prend les antécédents et prend ensuite une décision: cette personne est-elle à haut risque ou à faible risque de développer des comportements problématiques liés à la drogue?

Les facteurs les plus acceptés qui placent une personne dans une catégorie à haut risque est une histoire personnelle de toxicomanie actuelle ou dans le passé, une histoire familiale de toxicomanie maintenant ou dans le passé, ou une histoire de trouble psychiatrique majeur. Et il y a beaucoup, beaucoup d'autres facteurs: tabagisme actuel, antécédents de violence physique ou sexuelle.

Q: Donnez un exemple de patient à haut risque.

R: Un jeune homme qui se blesse au dos au travail et a mal pendant six mois, voit un médecin et l'histoire révèle que le patient boit de façon excessive le week-end, consomme de la marijuana trois soirs par semaine et a un frère qui a subi une cure de désintoxication. Si un opioïde est envisagé pour ce patient, alors la structure du traitement doit être très définie et très rigide, elle peut inclure tout ou partie des éléments suivants.

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Q: Qu'en est-il d'un exemple à faible risque?

R: Un patient de 70 ans développe une douleur arthritique au genou et à la hanche, et les antécédents ne révèlent aucun antécédent personnel de toxicomanie, y compris aucune consommation d'alcool, aucun antécédent familial et aucune maladie psychiatrique connue - ce patient a un risque très, très faible de développer des comportements problématiques. Pour ce patient, une structure pourrait être de revenir dans un mois et de fournir un appel téléphonique au milieu.

Q: Cela semble compliqué. Les patients souffrant de douleur chronique devraient-ils consulter un spécialiste?

R: Seulement 5% environ des personnes souffrant de douleur chronique consultent un spécialiste. C'est un type de thérapie que, depuis 20 ans, des gens comme moi préconisaient comme devant être administré par des médecins de soins primaires.

Q: Quels conseils donnez-vous aux patients qui recherchent un éventuel traitement opioïde ?

R: J'aimerais que les patients pensent: «Les opioïdes peuvent être appropriés ou non. Mais j'ai besoin de voir un médecin qui est à l'aise avec la prescription d'opioïdes et qui sait également comment le faire d'une manière sûre et efficace pour moi. Quand je vais chez ce médecin, je sais que je vais devoir être honnête et laisser cette personne faire une bonne évaluation. Et je vais devoir fournir mes dossiers à cette personne. Si cela signifie que je dois passer des tests de dépistage urinaire, qu'il en soit ainsi. Si je dois signer un accord sur les opioïdes, s'il est raisonnable et éducatif, je le signerai. Si je dois aller me faire soigner par un psychologue en même temps et que je peux me le permettre, je le ferai. '

Il faut reconnaître qu'il s'agit d'une thérapie controversée qui prend un beaucoup d'efforts de la part du clinicien, et le patient doit non seulement adhérer à la thérapie, mais doit également communiquer et être prêt à être surveillé.

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Q: Compte tenu de tout cela, pensez-vous que les opioïdes sont sous-utilisés dans le traitement de la douleur chronique?

R: Absolument. J'ai vu cette controverse aux États-Unis aller et venir pendant environ 25 ans. Il s'agit d'un pendule qui oscille en fonction de la peur de la toxicomanie et de la maltraitance des gens, et en fonction de la mesure dans laquelle la communauté de défense fait connaître le sous-traitement.

Il y a tout un contexte politique et social ici cela ne repose sur aucune science connue. Et dans les années 2000, il semble que le balancier évolue vers plus de déni de l'utilité de la thérapie, plus de réticence à prescrire, plus de souci de régulation.

Q: C'est un mouvement malheureux pour les personnes qui en bénéficieraient de ces médicaments.

R: Pas de question. Mais je tiens à reconnaître ce que mes collègues diraient, beaucoup d’entre eux - que 25 ans de recherche n’ont pas encore démontré que l’usage à long terme d’opioïdes est efficace contre la douleur chronique.

nombre d'essais cliniques de qualité, mais ils ont tous été soit à court terme, soit dans des populations très sélectionnées, ou n'ont pas mesuré tous les problèmes.

Mais l'essentiel est que nous avons environ 9 000 ans expérience clinique montrant qu’ils peuvent travailler. Et vous avez également un consensus au sein de la communauté professionnelle des spécialistes de la douleur, non seulement aux États-Unis, mais aussi au Canada et en Angleterre et dans d'autres pays d'Europe. Vous avez un consensus qui a évolué sur la base des données qui existent et des observations qui existent.

Le vrai problème est, cessons de nous disputer pour savoir si les patients devraient un jour obtenir des opioïdes et commencer à se demander qui devrait les obtenir et comment vous prescrivez de manière à optimiser les résultats.

Q: Bien sûr, même lorsque les médicaments fonctionnent, les patients ne les prennent pas toujours.

R: Au cours des 20 dernières années , il y a eu toutes ces nouvelles formulations à libération modifiée, donc maintenant il y a des médicaments une fois par jour, des médicaments deux fois par jour, des patchs qui durent trois jours, tous pour le traitement de la douleur chronique.

On pourrait donc penser que la conformité serait plus facile parce que c'est plus pratique, et à certains égards c'est vrai. Mais nous venons de faire une petite étude ici, que nous n'avons pas encore complètement analysée ou publiée, et ce que nous avons découvert dans notre groupe était la suivante: chez près de 100 patients, environ 50% étaient non-adhérents, et la grande majorité de ce groupe était sous-traité.

Cela soulève des questions: pourquoi sont-ils sous-traités? Ont-ils peur? Ou ont-ils des effets secondaires? Est-ce de l'argent?

En fin de compte, la plupart des patients n'agissent pas comme, la plupart des patients vous poussent à donner moins ou ne prennent pas tout ce que vous prescrivez. Ils ne sont pas intéressés par les abus, ils veulent se débarrasser de ces trucs!