Mythes et faits du Dr Robert Rosenson sur le cholestérol

À mesure que nos gènes évoluent, nos facteurs de risque de cholestérol LDL élevé augmentent. (ROBERT ROSENSON)

Robert S. Rosenson, MD, est le directeur de la recherche sur les troubles des lipoprotéines et l'athérosclérose clinique au Université du Michigan à Ann Arbor.

Q: Le nombre de «cholestérol total» dont mon médecin parle est-il obsolète ou a-t-il encore une certaine valeur?

R: Il a une certaine pertinence parce que, généralement, plus le cholestérol est élevé, plus le mauvais cholestérol est élevé - mais cela pourrait aussi être plus le bon cholestérol. Et c'est pourquoi nous nous concentrons sur le cholestérol HDL et LDL. En se concentrant sur le cholestérol total, les gens peuvent souvent être induits en erreur sur le fait que leur risque est trop élevé ou trop faible. On peut avoir un cholestérol total de 175 et un cholestérol HDL de 25 et être à risque incroyablement élevé pour un événement cardiovasculaire. En revanche, on peut avoir un cholestérol total de 240 et un cholestérol HDL de 65 et ne pas être à risque accru. Ce sont donc les composants qui composent le cholestérol total qui sont importants.

Q: La réflexion sur le cholestérol a changé rapidement ces dernières années. A-t-il calé ou est-il susceptible de continuer à évoluer?

R: Les gens comprennent mal le concept de cholestérol. Le cholestérol est une graisse facile à mesurer analytiquement. Mais le cholestérol est transporté dans les lipoprotéines et les lipoprotéines contribuent à l'athérosclérose. Nous devons donc commencer à penser en termes de lipoprotéines et de thérapies qui modifient les lipoprotéines, au lieu du seul cholestérol transporté dans les lipoprotéines.

Ceci est très pertinent car les personnes obèses et résistantes à l'insuline, telles que les personnes atteintes du syndrome métabolique ou du diabète de type 2 n'ont pas de taux de cholestérol LDL élevé, mais elles ont un nombre accru de particules LDL qui les expose à un risque considérablement accru d'événements cardiovasculaires. C'est donc là que la terminologie doit passer d'un concept de cholestérol à un concept de lipoprotéine.

Q: Les lipoprotéines sont-elles plus difficiles à tester?

R: Elles le sont, mais les outils commerciaux le sont disponible pour mesurer les lipoprotéines ou apolipoprotéines, la protéine majeure sur les particules. Des tests d'apolipoprotéines sont disponibles dans tous les laboratoires hospitaliers. Les sous-classes de lipoprotéines peuvent être mesurées selon trois méthodologies: la résonance magnétique nucléaire, l'ultracentrifugation et l'électrophorèse sur gel à gradient.

Q: Qu'en est-il des triglycérides?

R: Les triglycérides sont apparus comme un risque indépendant important prédicteur de la maladie coronarienne (CAD). Il y avait une grande méta-analyse de 263 000 personnes qui a montré que les triglycérides élevés étaient associés à un risque accru de 1,72 fois d'événements CAD. Le cholestérol LDL était d'environ 1,8–2,0, donc les triglycérides élevés ne sont pas si loin derrière le cholestérol LDL. Les taux élevés de triglycérides précèdent ou précèdent souvent le développement du diabète de type 2 et sont souvent un prédicteur de la coronaropathie.

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Q: Les personnes souffrant Le cholestérol LDL a généralement d'autres facteurs de risque de maladie cardiaque?

R: Oui, il y a souvent des chevauchements. Vous pouvez avoir des antécédents familiaux et un trouble génétique élevé de LDL; vous pouvez être obèse et avoir un taux de cholestérol LDL élevé. Environ la moitié des personnes souffrant d'hypertension artérielle ont un cholestérol LDL élevé ou d'autres anomalies lipidiques (comme un taux élevé de triglycérides ou un taux de cholestérol HDL bas). Le tabagisme n'est pas associé au cholestérol LDL, mais il est associé à un faible taux de cholestérol HDL, qui peut être l'un des principaux mécanismes par lesquels il intervient dans sa toxicité cardiovasculaire.

Q: À part les antécédents familiaux, quoi sont quelques-uns des mécanismes les plus importants qui causent un taux de cholestérol LDL élevé?

R: Être en surpoids, apport en graisses trans, composition alimentaire. Ce sont les principaux mécanismes.

Q: Le régime alimentaire est-il généralement plus important que les antécédents familiaux?

R: Non. Les antécédents familiaux sont très importants et la réponse au régime est probablement d'origine génétique contrôle. De nouvelles recherches ont montré que nos gènes évoluent à mesure que nous nous industrialisons. Comme nous mangeons plus d'aliments transformés, nous prenions plus de poids et les facteurs de risque s'aggravent. Cela devient donc une cible mouvante, mais les gènes sont très importants.

Q: Dernièrement, beaucoup d'attention a été accordée à l'importance relative de l'inflammation par rapport au cholestérol. L'inflammation est-elle potentiellement un facteur de risque plus important?

R: L'athérosclérose, ce sont les lipides et l'inflammation, les deux. Ce n'est ni l'un ni l'autre. Je ne pense donc pas que nous puissions les séparer. Vous pouvez disséquer une plaque et vous découvrirez qu'elle contient du cholestérol, qu'elle provient de lipoprotéines et qu'elle contient des cellules inflammatoires. Ils sont tous deux importants.

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Q: Quel type de patient est un bon candidat pour les médicaments à base de statine hypocholestérolémiants?

R: Toute personne ayant une maladie cardiovasculaire établie est placée sous statine. Il a été démontré qu'il réduisait les événements cardiovasculaires quel que soit le taux de cholestérol LDL d'entrée. Nous ciblons la thérapie en fonction du niveau de risque de cette personne.

Pour les personnes indemnes de maladies cardiovasculaires, le début du traitement dépend de la position du taux de cholestérol LDL par rapport à leur profil cardiovasculaire global. Pour les personnes à faible risque, nous intervenons à des niveaux plus élevés de cholestérol LDL. Pour les personnes les plus à risque, nous intervenons lorsque le cholestérol LDL est plus bas. Vous correspondez à l'intensité de la thérapie non basée uniquement sur le cholestérol - pas dans le vide - mais dans le contexte des autres facteurs de risque.

Q: Trouvez-vous que de nombreux patients ne prennent pas leurs statines?

R: Je ne pense pas que l'adhésion aux statines soit différente de celle de tout autre médicament qui traite une maladie asymptomatique, comme la tension artérielle. En thérapie préventive, les gens doivent comprendre à quel point il est important de prendre leurs médicaments régulièrement.

Nous nous occupons de cela tout le temps. Par exemple, si quelqu'un qui souffre d'insuffisance cardiaque ne prend pas sa pilule d'eau, il va se sentir essoufflé - il y aura un signal très clair. Mais lorsque nous traitons une maladie comme un taux de cholestérol élevé, l'observance est moindre car elle est asymptomatique.

Q: Les patients peuvent-ils facilement arrêter le traitement par statines une fois qu'ils ont commencé?

R: Si vous arrêtez le médicament, votre taux de cholestérol reviendra à sa valeur initiale après une très courte période de temps, environ quatre à six semaines. Le fait est que vous êtes placé sur une statine si votre risque et votre cholestérol LDL sont suffisamment élevés. Et nous devons penser au risque de maladie cardiovasculaire à vie. Le fait est que les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès dans les sociétés industrialisées. Les personnes avec un taux de cholestérol LDL constamment élevé devraient s'attendre à prendre une statine toute leur vie - à moins que ce ne soit quelqu'un qui a mangé une mauvaise alimentation et qui n'a pas eu la motivation, et maintenant ils ont la motivation de changer leur régime alimentaire et de perdre du poids. S'il y a un changement dans le mode de vie thérapeutique, vous pouvez toujours réévaluer.

Q: Comment la disponibilité des médicaments génériques a-t-elle changé la thérapie par les statines?

A: Les modèles qui ont évalué l'utilisation des statines chez les personnes ayant un taux de cholestérol élevé étaient basées sur une époque où les statines n'étaient pas génériques. Puisque nous avons maintenant des médicaments moins chers, nous devrions utiliser des statines plus fréquemment, pas moins fréquemment, car le fardeau des maladies cardiaques est si élevé dans les sociétés industrialisées.