9 secrets que les assureurs santé ne veulent pas que vous sachiez

Les compagnies d'assurance maladie aiment garder des secrets. Et ils aiment économiser de l'argent. Exemple: vous subissez une intervention chirurgicale et des semaines plus tard, vous recevez une facture pour l'utilisation d'un anesthésiste hors réseau. Ridicule, non? Vous n'avez pas choisi qui vous a mis sous, vous ne devriez donc pas avoir à payer de supplément. Mais votre assureur a quand même envoyé la facture, en espérant que vous ne le remarqueriez pas.

Lutter contre ce genre de supercherie - et gagner - est beaucoup plus facile que vous ne le pensez, déclare Kevin Flynn, président de Healthcare Advocates, un Entreprise basée à Philadelphie qui aide les patients à se débattre avec leurs plans de santé. Nous avons vérifié auprès de Flynn et d'autres initiés du secteur de l'assurance, des avocats, des médecins et des régulateurs pour découvrir neuf moyens peu connus d'obtenir la couverture santé que vous méritez, à moindre coût.

«Si vous n'avez pas de contrôle direct, vous n'êtes pas responsable », déclare Flynn, ajoutant que cette tactique fonctionnera probablement à chaque fois, mais que peu de consommateurs le savent.

Un bon endroit à vérifier est Families USA, un groupe de consommateurs qui garde un œil sur règles de l'État, suggère Kevin Lembo, défenseur officiel des soins de santé du Connecticuts auprès des consommateurs. Autre option: contactez le commissaire aux assurances de votre État.

Chris pense que la société recherchait des informations que les Decenzos auraient pu omettre accidentellement lors de leur demande de couverture. Si une omission était trouvée, le couple aurait pu se voir refuser la couverture. «Cela ressemblait à une expédition de pêche pour nous refuser», dit Chris. Alors ils ont refusé de signer, et trois mois plus tard, le plan a commencé à payer les rendez-vous prénataux, même en retournant et en payant des visites antérieures qui n'avaient pas été couvertes. Flynn dit que de nombreux assureurs essaient cette astuce, mais comme leur processus d'examen ne dure généralement que 60 à 90 jours, ils abandonnent souvent l'enquête après cela. Parfois, la procrastination est payante.

Les lettres reçoivent presque toujours une réponse, ajoute Lembo, le défenseur des soins de santé du Connecticut. Certains plans répondront aux e-mails, mais beaucoup ne le feront pas. Et à qui, exactement, adresser votre courrier? Les experts recommandent de suivre le processus d'appel de vos plans pour les lettres et d'envoyer des copies à votre commissaire aux assurances. Aussi, gardez des copies de chaque lettre que vous avez envoyée à votre plan et de tout ce qu'ils ont renvoyé. De cette façon, lorsque votre assureur dit: «Nous n’avons jamais dit que nous avons couvert cela», vous pouvez dire: «Je l’ai ici par écrit.»

«Les régimes de santé ne vous craignent peut-être pas, mais ils respectent le conseil d'administration », déclare James Moss, MD, un chirurgien retraité du Kentucky. Il est intervenu au nom d'un patient et, en faisant pression sur le conseil, a aidé le patient à obtenir une couverture. Une autre option: disons que vous appelez votre membre du Congrès et / ou le bureau de l'assurance-maladie pour déposer une plainte officielle, dit le Dr Moss.

Utilisé principalement par les médecins mais ouvert au public, c'est une liste à jour des types d'imagerie qui conviennent à diverses conditions. S'armer avec les informations ne garantit pas la couverture, mais c'est un pas proactif dans la bonne direction.

Dans de nombreux cas, les médicaments ont des versions génériques qui sont tout aussi efficaces mais moins chères que les plus récentes. Demandez toujours à votre médecin (ou pharmacien) des médicaments génériques. Et si vous avez vraiment besoin d'un médicament qui n'a pas de version générique, commandez-le par courrier. De nombreux régimes proposent une option de pharmacie par correspondance moins coûteuse. Une autre astuce de prescription pour les personnes souffrant de maladies chroniques telles que les allergies: demandez à votre médecin de vous rédiger une ordonnance pour deux ou trois mois de médicaments au lieu d'un. Au revoir, co-paye supplémentaire.

Flynn est un défenseur des patients, qui fait partie d'un secteur en pleine croissance qui tire son argent de votre aide. Certains avocats vous aident à interagir avec votre médecin, tandis que d'autres se spécialisent dans les litiges d'assurance. Surtout, des entreprises comme Flynns continuent d'envoyer les lettres en votre nom, ce qui vous fait gagner du temps, de l'énergie et des maux de tête. «Les assureurs savent que les avocats connaissent les lois, les règlements - des choses qu'un consommateur régulier peut ne pas savoir. Cela les rend nerveux », dit Flynn.

Les défenseurs peuvent même faire changer les politiques. Un des clients de Flynns, qui avait un cancer rectal, avait du mal à faire payer son assurance pour une nouvelle radiothérapie. L'assureur a affirmé que le traitement n'était pas prêt pour les heures de grande écoute, mais Flynn a trouvé six études montrant son utilité pour la maladie, a obtenu la couverture et a amené l'assureur à réécrire sa police.

Pour trouver un avocat, contactez le Patient Advocate Foundation, déclare Laura Weil, directrice intérimaire du programme de promotion de la santé des collèges Sarah Lawrence. Une autre ressource utile est la Society for Healthcare Consumer Advocacy.

Essayez également de vérifier auprès de l'association médicale pour une condition particulière, comme l'Association du myélome multiple ou l'Association nationale de l'anorexie nerveuse et des troubles associés; beaucoup de ces groupes tiennent des listes de défenseurs.